Nebenwirkungen

Unverträglichkeitsreaktionen unter IVIG sind insbesondere bei Erstgabe oder nach Wechsel des Präparates sehr häufig. Kopfschmerzen, Tachykardie, Flush, Übelkeit, Fieber oder Muskelschmerzen zählen hierbei zu den häufigsten Symptomen.
 
Bei stärkerer Ausprägung dieser Zeichen kann es sich um eine anaphylaktoide Reaktion durch rasche Entstehung von Antikörper-Antigen-Komplexen oder gesteigerte Histamin-Ausschüttung handeln, im Gegensatz zu einer Anaphylaxie ohne arterielle Hypotension. Die Wahrscheinlichkeit einer solchen anaphylaktoiden Reaktion ist unter einer unkontrollierten Infektion erhöht. Auch die nicht gänzlich zu vermeidende Beimengung von Pre-Kallikrein, IgA und IgM, Gerinnungs- und Komplementfaktoren kann zu den genannten Nebenwirkungen beitragen. In der Regel nimmt von Infusion zu Infusion die Schwere der Akutreaktionen ab.
 
Die deutlich selteneren späten Nebenwirkungen auf die Gabe von IVIG umfassen venöse sowie arterielle thromboembolische Ereignisse aufgrund der hohen Viskosität der Präparate. Auch Fälle von akuter Niereninsuffizienz wurden berichtet.
 
Um die genannten Nebenwirkungen zu vermeiden, wird neben einer ausreichenden Hydratation eine eingangs niedrige Infusionsrate mit allmählicher Steigerung empfohlen. In manchen Fällen kann eine prophylaktische Begleitmedikation indiziert sein, z.B. mit Dimetinden und Paracetamol. Kommt es dennoch zu einer Unverträglichkeitsreaktion, können nach Pausieren der Infusion weitere Antihistaminika, Glukokortikoide oder NSAR verabreicht werden.
 
Nach Gabe von SCIG sind systemische Nebenwirkungen deutlich seltener. Lokale Entzündungsreaktionen sind indes möglich.
 
Nach Gabe parenteraler Immunglobuline kann häufig eine veränderte Virus-Serologie gesehen werden ebenso wie falsch positive Serum-Marker wie ANA, ANCA und RF oder auch ein positiver direkter Coombs-Test ohne Zeichen einer Hämolyse. Dies sollte sich üblicherweise innerhalb von 60 Tagen nach Gabe normalisieren. IgM-Assays sind nicht betroffen.

Therapieempfehlung

Die Therapieempfehlungen zur Immunglobulin-Substitution sind individuell am Patienten auszurichten. So ist bei Patienten mit Hypogammaglobulin-ämie und seltenen Infektionen unter angemessenen Prophylaxen oder bei Patienten mit ausreichender Impfantwort eine abwartende Haltung vertretbar.
 
Bei gehäuften Infektionen mit unzureichender Wirkung der antiinfektiven Prophylaxen, Fehlen einer serologischen Impfantwort und ausgeprägter Hypogammaglobulinämie (IgG < 400 mg/dl) kann allerdings die parenterale Gabe von Immunglobulinen erwogen werden (Abb. 4) (43).

Falls klinisch indiziert, sollte eine aktuelle Serologie für CMV, EBV und HBV noch vor Behandlungsbeginn erhoben werden ebenso wie ein metabolischer Status einschließlich Transaminasen und Serum-Kreatinin.
 
 

Abb. 4: Diagnostik und Therapie für Patienten mit gehäuften Infektionen beim Multiplen Myelom. ABx=Antimikrobiell, Diff-BB=Differentialblutbild, IVIG=intravenös verabreichte Immunglobuline, SCIG=subkutan verabreichte Immunglobuline

Die Anfangsdosis sollte 0,4-0,5 g/kg alle 4 Wochen (IVIG) oder 0,1-0,2 g/kg pro Woche (SCIG) betragen. IVIG führen zu einem raschen Spiegelanstieg und zeigen pharmakokinetisch eine Halbwertszeit von ca. 28-30 Tagen. Nach Gabe von SCIG kommt es erst nach 36-72 Stunden zum Spitzenspiegel. In Verbindung mit der meist wöchentlichen Gabe führt dies zu einer gleichmäßigeren Verteilung der IgG-Konzentration unter SCIG.
 
Eine Dosisanpassung kann je nach klinischem Ansprechen und IgG-Talspiegel erfolgen, wobei orientierend ein Talspiegel von > 400 mg/dl IgG und das Ausbleiben gehäufter Infektionen als Ziel formuliert werden kann.

Es  besteht kein Interessenkonflikt.

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Dr. med. David Zurmeyer
Facharzt

Medizinische Klinik 2, Hämatologie und Onkologie, Universitätsklinikum Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt am Main
david.zurmeyer@kgu.de

 

Dr. med. univ. Ivana von Metzler Fachärztin   Medizinische Klinik 2 Hämatologie, Onkologie Universitätsklinikum Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main   E-Mail: ivana.metzler@kgu.de

 

 

 

ABSTRACT

D. Zurmeyer, I. v. Metzler, Universitätsklinikum Frankfurt.
 

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Infection is a leading cause of death for patients with Multiple Myeloma (MM). Cellular immune dysfunction is characterized by numerical and functional deficiencies of lymphocytes, NK cells and dendritic cells as well as by treatment-related neutropenia. Humoral immunity is compromised by hypogammaglobulinemia in 87% of patients with symptomatic MM and can often be seen after autologous stem cell transplantation (ASCT). A detailed workup of immune parameters should be sought in patients with MM or after ASCT with recurrent infection despite adequate antimicrobial prophylaxis. Completion of vaccinations is recommended according to guidelines. Also, a diagnostic immunization is a useful means of determining a patient’s ability to mount an immune response. If severe hypogammaglobulinemia is shown (i.e. IgG < 400 mg/dl) in a patient with recurrent infections despite antimicrobial prophylaxis a trial of intravenous Ig (IVIG) or subcutaneous Ig (SCIG) is recommended.
 

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Keywords: Multiple Myeloma, cellular immune dysfunction, ASCT, hypogammaglobulinemia

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