Weitere Ursachen einer Hypogammaglobulinämie

Bei Patienten mit MM sowie nach autoSCT kann es weitere Ursachen für eine sekundäre Hypogammaglobulinämie geben. Die Anwendung einer B-Zell-gerichteten Therapie bei einer Erkrankung des rheumatischen Formenkreises, die Einnahme eines Immunsuppressivums oder eines Antiepileptikums wie Phenytoin, Carbamazepin, Valproat oder Lamotrigin oder auch die Einnahme von Clozapin, einem atypischen Neuroleptikum, können zum Antikörpermangel beitragen (30).
 
Infektionserkrankungen können, meist reversibel, zu einem Antikörpermangel führen. Bei Infektionen mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV), Parvo-virus B19 und dem Masernvirus sowie durch Toxoplasma gondii ist dies beschrieben (30, 31). Die weltweit häufigste Ursache einer sekundären Hypogammaglobulinämie ist eine HIV-Infektion.
 

 

Nachlese „HIV/AIDS: Das erfolgreichste lebensverlängernde Therapiekonzept hat den klinischen Alltag verändert“ unter www.med4u.org/15121 „Epstein-Barr-Virus (EBV)-assoziierte Erkrankungen“ unter www.med4u.org/15122 „Diagnostik und Therapie des Multiplen Myeloms“ unter www.med4u.org/15197

 

Impfungen und Prophylaxen

Impfungen

Entsprechend der aktuellen Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Infektionen in der Hämatologie und Onkologie (AGIHO) wird bei Patienten mit MM nach Diagnosestellung eine jährliche Grippe-Impfung empfohlen. Eine zweite Gabe kann bei fehlender Serokonversion erwogen werden.
 
Nach autoSCT ist mit einem weit-gehenden Verlust protektiver Antikörper-Titer zu rechnen. Daher wird eine komplette Revakzinierung empfohlen, die bei der Influenza-Impfung frühestens 3 Monate nach Transplantation erfolgen soll, bei einigen anderen wie der Masern-Mumps-Röteln-Impfung frühestens nach ca. 24 Monaten.
 
Laut AGIHO soll zudem eine Impfung gegen Pneumokokken sichergestellt sein, die mittels Gabe von PCV13, gefolgt von PPSV23, erfolgen sollte. Auch eine Impfung gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis (DTP) sowie Hepatitis B (HBV) wird empfohlen. Eine Impfung gegen Haemophilus influenzae B sollte erwogen werden. Lebendimpfungen sind unter laufender immunsuppressiver Therapie kontraindiziert. Eine Übersicht bietet die Leitlinie der AGIHO (32).
 
Impfungen sollten möglichst nicht nach therapeutischer Gabe von Immunglobulinen erfolgen, da diese die Impfantigene neutralisieren können.

Antiinfektive Prophylaxen

Neben Impfungen, Hygienemaßnahmen und ggf. einer Isolation der Patienten während einer Neutropenie wird auch eine medikamentöse Prophylaxe empfohlen. Bei deutlich erhöhter Infektionsgefahr, so auch während einer Induktionstherapie oder in der Aplasie nach Konditionierung, sollte eine antimikrobielle Prophylaxe erwogen werden.
 
Dies kann unter Beachtung des Nebenwirkungsprofils mit der Gabe von Cotrimoxazol 960 mg 2x/Tag erfolgen oder nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Bewertung mit einem Chinolon (Ciprofloxacin 500 mg
2x/Tag oder Levofloxacin 500 mg 1x/Tag (off-label)).
 
Zuletzt konnte in einer randomisierten kontrollierten Doppelblind-Studie durch Drayson et al. mit 977 Patienten nach Erstdiagnose gezeigt werden, dass es unter 12 Wochen Levofloxacin 500 mg/Tag gegenüber Placebo deutlich seltener zum primären Endpunkt fieberhafte Infektion oder Tod jeglicher Ursache kam (19% vs. 27%; p=0,002). Die Gruppen zeigten im Verlauf keine Unterschiede bzgl. Kolonisation oder Infektion durch Clostridium difficile, MRSA oder MRGN (33).
 
Während der ersten 3-4 Monate einer Myelom-Therapie, im Rezidiv, nach autoSCT, aber auch unter Therapie mit Glukokortikoiden sollte eine Pneumocystis jirovecii-Prophylaxe erfolgen. Hierfür kann ebenso Cotrimoxazol verwendet werden, das in dieser Indikation mit 960 mg 3x/Woche dosiert wird oder mittels Pentamidin 300 mg per inhalationem 1x/Monat. Dies sollte weitere 3-6 Monate nach Transplantation fortgesetzt werden. Je nach Erhaltungstherapie sowie Infektionsneigung kann die Indikation zu einer längeren Gabe gestellt werden.
 
Patienten, die Bortezomib erhalten, sollten zur Vermeidung der gehäuft auftretenden Infektionen durch HSV und VZV Aciclovir 400 mg 2x/Tag erhalten.