Diagnostik | Beiträge ab Seite 18

Tuberöse Sklerose ist eine seltene, genetisch bedingte Erkrankung, die zu einer Vielzahl meist tumoröser Veränderungen in unterschiedlichsten Organsystemen führt. Sie stellt eine Modellerkrankung für die Überaktivität des „mechanistic Target Of Rapamycin“ (mTOR)-Pathways dar. Durch die Verfügbarkeit potenter Inhibitoren des deregulierten Zielmoleküls bieten sich therapeutische Ansatzpunkte, die bereits zu verschiedenen Zulassungen geführt haben. Im folgenden Artikel werden die Erwachsenen-medizinischen Aspekte der Erkrankung in den Fokus gestellt. Einen besonderen Schwerpunkt bilden hierbei aktuelle Konzepte von Surveillance und Therapie.

Unter dem Motto „Die Patienten stehen im Mittelpunkt“ fand am 22. und 23. Juni der diesjährige BNGO Hauptstadtkongress in Berlin statt. Fast 200 TeilnehmerInnen informierten sich über relevante Fragestellungen für die gynäko-onkologische Praxis. Wie bereits in JOURNAL ONKOLOGIE 4/2018 dargestellt, erfassen die Mitglieder des BNGO seit mehreren Jahren in Praxisumfragen die Zufriedenheit der Patientinnen mit der Behandlung und den Belastungen durch Krankheit und Therapie. Die letzte Umfrage zeigte: die Patientenzufriedenheit ist außerordentlich hoch. Zunehmend spielen rechtliche, gesundheitspolitische und ökonomische Gesichtspunkte eine Rolle – auch diesen Punkten trug der Kongress Rechnung. Dazu gab es brandaktuelle Daten vom ASCO zu gynäkologischen Tumoren und vom Senologiekongress zum Mammakarzinom.

Seit der Einführung von Next Generation Sequencing konnte in der Gruppe der malignen hämatologischen Neoplasien eine große Anzahl an rekurrent mutierten Genen identifiziert werden. Bei den myelodysplastischen Syndromen (MDS) sind bislang über 40 rekurrente Genmutationen bekannt, die besonders häufig Gene der DNA-Methylierung und des Splicing-Apparats betreffen. Die Beschreibung der Mutationen hat nicht nur dazu beigetragen, die komplexe Pathogenese der MDS besser zu verstehen, sondern sie können auch bei der Einschätzung der Prognose von Patienten als Ergänzung zum International Prognostic Scoring System (IPSS/IPSS-R) hilfreich sein. So ist bekannt, dass Mutationen in SF3B1 mit einer günstigen Prognose assoziiert sind, während andere Mutationen in den Splicing-Genen als prognostisch ungünstig bewertet werden. Zudem zeigen erste Daten bereits, dass Mutationen nicht nur prädiktive Marker für das Therapieansprechen sein können, sondern auch bei der Therapieentscheidung herangezogen werden. Die Entwicklung von IDH1- und IDH2-Inhibitoren hat gezeigt, dass eine zielgerichtete Therapie auch bei MDS möglich sein kann. Künftig wird es eine wichtige Aufgabe sein, den prognostischen Einfluss molekularer Marker mit bestehenden Prognose-Scores zu vereinen, ihren Stellenwert im therapeutischen Vorgehen zu berücksichtigen und neue Optionen für zielgerichtete Therapien zu entwickeln.

Die Milz ist das größte Organ des Immunsystems, das beim erwachsenen, gesunden Menschen zwischen 50 g und 250 g (Median 150 g) wiegt (1) und < 13 cm x 5 cm misst (2). Beim gesunden Menschen ist die Milz in der körperlichen Untersuchung nicht tastbar. Ihre Hauptaufgabe ist die Filtration des Blutes mit dem Ziel, Mikrorganismen, Eiweiße und zelluläre Blutbestandteile aus dem Blutstrom zu entfernen. Darüber hinaus werden sowohl die humorale als auch die zelluläre Immunantwort in der Milz initiiert. Im Fetus (sowie unter bestimmten Bedingungen beim Erwachsenen) ist die Milz Ort der extramedullären Blutbildung (EMH). In der Praxis spricht man bei einer Milzgröße ab 13 cm von einer relevanten Splenomegalie. Mögliche Ursachen und die differentialdiagnostische Abklärung einer Splenomegalie werden in diesem Artikel erläutert.

Die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) ist eine seltene erworbene Erkrankung der hämatopoetischen Stammzelle. Klinisch bestimmend ist eine Trias aus intravasaler Hämolyse, Thrombophilie mit Thrombosen im venösen und arteriellen Stromgebiet und eine Zytopenie in variabler Ausprägung. Ursächlich kommt es aufgrund einer somatischen Mutation des PIG-A-Gens zum Fehlen eines Ankerproteins und der damit verankerten (Komplement-regulierenden) Oberflächenproteine auf betroffenen Zellen. Die Therapie richtet sich nach den Symptomen und Komplikationen. Standard ist die Komplement-Inhibition mit Eculizumab als zielgerichtete Therapie mit Verbesserung der Prognose. Neue Komplement-Inhibitoren befinden sich derzeit in klinischen Studien.

Dank verbesserter Therapie- und Diagnostikverfahren verläuft die Behandlung onkologischer Erkrankungen gezielter und effektiver als je zuvor. Dennoch können krankheits- und therapieinduzierte Nebenwirkungen den Therapieerfolg beeinträchtigen und die Patienten in ihrer Alltagsfunktionalität, Mobilität und Lebensqualität stark limitieren. Chronische Krankheitsverläufe und langanhaltende Behandlungsverfahren verdeutlichen den Bedarf an Komplementärmaßnahmen zur Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität. Bewegung und körperliches Training wirken sich positiv auf das Wohlbefinden und die Lebensqualität der Patienten aus und können einige der klassischen Nebenwirkungen reduzieren. Diese Übersicht widmet sich der Frage, was es dabei zu beachten gibt und welche qualitätsgesicherten Angebotsstrukturen bereits bestehen.

Advance Care Planning (ACP), zu deutsch „Behandlung im Voraus planen“ ist ein mehrzeitiger kommunikativer Prozess zur Ermittlung des Behandlungswillens der Patienten, für den Fall, dass sie selbst nicht mehr über ihre medizinische Behandlung entscheiden können. Durch die Dokumentation und regionale Implementierung ist eine Behandlung nach individuellen Wünschen und Wertvorstellungen möglich, auch dann, wenn er sich selbst nicht (mehr) dazu äußern kann. Der Vertreter (Vorsorgebevollmächtigter bzw. Betreuer) wird in der Umsetzung des Behandlungswillens des Patienten unterstützt. Auch wenn aktuell erstmals vom Gesetzgeber eine Umsetzung in den stationären Einrichtungen der Alten- und Eingliederungshilfe vorgesehen ist, so ist dieser Prozess auch für onkologisch erkrankte Patienten hilfreich, da er zu einer Umsetzung des individuellen Therapieziels im Falle der Entscheidungsunfähigkeit führt.

Auch in diesem Jahr war es wieder spannend auf dem Senologie-Kongress. Das „genomic profiling“ hat in allen Disziplinen der Brustkrebsdiagnostik und -therapie Einzug gehalten. Genomische Daten werden zunehmend die Entscheidungsprozesse im klinischen Alltag beeinflussen. Um Patientinnen und Patienten weiterhin gut beraten zu können, müssen die Therapeuten Schritt halten mit den neuen Entwicklungen in Tumorbiologie, Genetik und Bioinformatik. Dr. Christoph Uleer, Hildesheim, stellt im Beitrag seine persönlichen Eindrücke vom Kongress dar.

Stechende Schmerzen beim Auftreten und doch keine sichtbare Veränderung am Fuß? Wer das kennt, leidet wahrscheinlich unter der Plantarfasziitis – einer Gewebeveränderung in der Sehnenplatte der Fußsohle. Etwa jeder zehnte Deutsche erkrankt daran mindestens einmal im Leben. Eine wirksame Methode – vor allem für chronisch Erkrankte – ist die extrakorpale Stoßwellentherapie (EWST). Der Gemeinsame Bundeausschuss (G-BA) hat vor kurzem entschieden, dass diese Therapie ab sofort zur Kassenleistung wird.

Das primär kutane anaplastische großzellige T-Zell-Lymphom (primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma, pcALCL) ist ein Non-Hodgkin-Lymphom, welches zur Untergruppe der kutanen CD30+ lymphoproliferativen Erkrankungen zugeordnet wird (Tab. 1). Zu dieser Gruppe wird auch die lymphomatoide Papulose (LyP) gezählt, eine benigne lymphoproliferative Erkrankung, welche in fast allen Fällen spontan abheilt, aber ein hohes Rezidivrisiko aufweist. Definitionsgemäß wird von einem „primär kutanen“ Lymphom gesprochen, wenn bei der Erstdiagnose und nachfolgendem Staging die Neoplasie auf das Integument, also die äußere Körperhülle, beschränkt ist. Das pcALCL hat eine exzellente Prognose mit einer erkrankungsspezifischen 5- und 10-Jahres-Überlebensrate von über 95% (2). Primär kutane CD30+ lymphoproliferative Erkrankungen stellen ca. 25% aller kutanen T-Zell-Lymphome dar und sind somit nach der Mycosis fungoides am zweithäufigsten vertreten.

Das duktale Adenokarzinom des Pankreas ist die häufigste Pankreas-Neoplasie (85-90% aller malignen Tumoren des Pankreas). Aktuell ist das Pankreaskarzinom in Deutschland bereits die vierthäufigste krebsbedingte Todesursache sowohl bei Männern als auch bei Frauen. Weil Frühsymptome meist fehlen, wird es häufig erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Dies ist ein Grund für die ungünstige Prognose der am Pankreaskarzinom erkrankten Patienten. Der einzige kurative Ansatz ist eine radikale Tumorresektion, meist gefolgt von einer adjuvanten Chemotherapie. Allerdings sind weniger als 20% der Patienten bei Erstdiagnose operabel. Beim nicht-operablen Pankreaskarzinom stehen verschiedene Chemotherapieoptionen und die supportive Therapie zur Verfügung.

Das Adenokarzinom des Pankreas hat von allen onkologischen Erkrankungen die schlechteste Prognose und gehört zu den Karzinomen mit der höchsten krebsspezifischen Mortalität. Aufgrund der unspezifischen klinischen Symptomatik und aggressiven Tumorbiologie erfolgt die Diagnosestellung bei der Mehrheit der Patienten erst in einem fortgeschrittenen Stadium. Bei inoperablen und metastasierten Tumoren führt eine palliative Chemotherapie zu einer Verlängerung der Überlebenszeit und Verbesserung der Lebensqualität (1). Zugelassene Substanzen in der palliativen Erstlinientherapie sind Gemcitabin alleine oder in Kombination mit nab-Paclitaxel oder Erlotinib, zusätzlich steht die Kombinationschemotherapie FOLFIRINOX zur Verfügung (Abb. 1). Die Fortschritte in der Diagnostik und Therapie des Pankreaskarzinoms haben bisher nur in kleinen Subgruppen zu einer Senkung der Sterblichkeit geführt (2). Eine Erweiterung der therapeutischen Möglichkeiten durch personalisierte Therapiestrategien und die Erforschung prädiktiver Biomarker könnten zukünftig zur Verbesserung der Prognose beitragen.

In der Therapie der chronisch lymphatischen Leukämie (CLL) wird seit 20 Jahren ein permanenter Fortschritt verzeichnet. Über die wichtigsten Erfolge der Deutschen CLL Studiengruppe (DCLLSG), aktuelle Studiendaten zur CLL-Therapie mit Obinutuzumab und das Potential neuer Kombinationstherapien mit dem Typ-II-Anti-CD20-Antikörper haben wir mit Herrn Prof. Dr. Michael Hallek, Direktor Klink I für Innere Medizin der Universitätsklinik Köln und Leiter der DCLLSG gesprochen.

Aggressive Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) sind in 85% der Fälle B-Zell- und in 10-15% der Fälle T-Zell-Lymphome. Die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu, mehr als 50% der Patienten sind bei Diagnose älter als 60 Jahre (1-6). Ihre Staging-Untersuchungen bei Erstdiagnose unterscheiden sich nicht von denen jüngerer Patienten. Die Behandlung des älteren Patienten mit aggressivem Lymphom sollte, wenn irgend möglich, mit kurativer Intention erfolgen – mit einer kombinierten Immun-Chemotherapie aus Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednisolon (R-CHOP). Bei sehr alten Patienten ist ein dosisreduziertes R-miniCHOP-Schema durchführbar. Nur für nicht CHOP-fähige Patienten kann eine Kombinationstherapie aus Rituximab und Bendamustin erwogen werden. Die Teilnahme an klinischen Studien ist auch für den älteren Patienten zu empfehlen, um die Überlebenschancen weiter zu verbessern und die Nebenwirkungsrate zu reduzieren. Da aggressive Lymphome strahlen- und chemosensibel sind, gelten sie als heilbare Erkrankungen – somit ist der Therapieansatz grundsätzlich kurativ. Das diffus-großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) ist mit ca. einem Drittel aller NHL-Neuerkrankungen das häufigste Lymphom in Europa (Tab. 1) (2). Im Folgenden werden Epidemiologie, Klinik, Diagnostik, Risikofaktoren, Staging- und Therapieoptionen des älteren Patienten mit neu diagnostiziertem DLBCL diskutiert.

Bis zu 40% der Patienten mit schwerer Neutropenie, die länger als 10 Tage anhält, entwickeln Lungenkomplikationen. Da diese häufig mit Fieber und Erhöhung des C-reaktiven Proteins oder anderen Entzündungszeichen assoziiert sind, werden sie meist als Lungenentzündung behandelt. Die Differentialdiagnosen sind jedoch vielfältig und ein verursachender Erreger bleibt in den meisten Fällen unbekannt. Pulmonale Nebenwirkungen durch zytotoxische Behandlung oder Lungenbeteiligung durch die zugrundeliegende maligne Erkrankung müssen immer berücksichtigt werden und können bei ausgewählten Patienten Gründe für invasive diagnostische Verfahren liefern. Pneumocystis jirovecii (bei Patienten ohne Cotrimoxazol-Prophylaxe), multiresistente Gram-negative Aerobier, Mykobakterien oder respiratorische Viren können beteiligt sein. Hochrisiko-Patienten können mit Fadenpilzen wie Aspergillus species (spp.) infiziert sein, aber diese Infektionen werden selten nachgewiesen, bevor die Behandlung begonnen wird. Mikroorganismen, die aus Blutkulturen, bronchoalveolärer Lavage oder Atemwegssekreten isoliert werden, müssen hinsichtlich ihrer kausalen Relevanz kritisch interpretiert werden, insbesondere wenn Kulturen Koagulase-negative Staphylokokken, Enterokokken oder Candida spp. ergeben. Nicht-kulturbasierte Diagnostik zum Nachweis von Aspergillus-Galactomannan, Beta-D-Glucan oder DNA aus Blut, bronchoalveolärer Lavage oder Gewebeproben kann die Diagnose erleichtern, muss aber immer im Kontext von klinischen und bildgebenden Befunden interpretiert werden. Die systemische antimykotische Behandlung, die in Kombination mit Breitband-Antibiotika verabreicht wird, verbessert das klinische Ergebnis, insbesondere wenn sie präemptiv begonnen wird. Cotrimoxazol bleibt die erste Behandlungsoption für die Pneumocystis-Pneumonie, während die Cytomegalievirus-Pneumonie in den meisten Fällen auf Ganciclovir oder Foscarnet anspricht. Auch bei schwerer respiratorischer Insuffizienz kann bei entsprechender intensiver Therapie das klinische Ergebnis erfolgreich sein.

Infektionen gehören zu den häufigsten Komplikationen bei Tumorpatienten und können in klinisch und/oder mikrobiologisch dokumentierte Infektionen sowie Fieber unbekannter Ursache („fever of unknown origin, FUO“) eingeteilt werden. Einer der wichtigsten Risikofaktoren für das Auftreten von Infektionen ist die Neutropenie. Die Diagnostik von Infektionen umfasst u.a. Laboruntersuchungen (z.B. Blutbild, Blutkulturen) und weitere Untersuchungen, welche sich nach den klinischen Symptomen richten (z.B. Thorax-CT). Die empirische antibakterielle Therapie besteht bei der Febrilen Hochrisiko-Neutropenie (d.h. zu erwartende tiefe Neutropeniedauer ≥ 8 Tage) aus einem Pseudomonas-wirksamem Breitspektrum-Antibiotikum wie z.B. Piperacillin/Tazobactam. Pulmonale Infektionen gehören neben der Sepsis und gastrointestinalen Infektionen zu den häufigsten dokumentierten Infektionen bei Patienten mit Febriler Neutropenie (FN). Bei Patienten mit Hochrisiko-Neutropenie sind Lungeninfiltrate (siehe auch Artikel von Prof. Dr. Maschmeyer zu „Lungeninfiltrate bei Febriler Neutropenie“) häufig durch Pilze wie z.B. Aspergillus spp. verursacht.

Gerade in der Nachsorge werden Frauenärzte/innen auch heutzutage noch häufig mit dem sekundären Lymphödem des Arms nach Mammakarzinom-Operation konfrontiert. Auf Grund der hohen Inzidenz des Mammakarzinoms gilt diesem Krankheitsbild, welches auch erst nach jahrelanger Latenzzeit klinisch manifest werden kann, in der Nachsorge ein besonderes Augenmerk.

Die Veranstaltung eines Satellitensymposiums durch die DGFIT im Rahmen des alljährlichen Urologischen Winterworkshops in Leogang/Österreich hat bereits Tradition. Auch in diesem Jahr präsentierten hochkarätige ReferentInnen therapeutische und diagnostische Innovationen mit besonderem Fokus auf das Thema der Checkpoint-Inhibition beim Nierenzell- und Urothelkarzinom. Das Symposium fand unter der Leitung von Frau Prof. Dr. Edith Huland, Hamburg, Prof. Dr. Michael Siebels, München, und Prof. Dr. Hans Heinzer, Hamburg, statt. Im Anschluss an die Veranstaltung wurde der jährlich vergebene Wissenschaftspreis der DGFIT (dotiert mit 2.000 €) an Frau Prof. Mascha Binder, Med. II am UKE Hamburg, verliehen, die im Rahmen eines kurzen Vortrages ihre Forschungsprojekte darstellte.