Diagnostik | Beiträge ab Seite 21

Unter der Schirmherrschaft des Universitären Centrums für Tumorerkrankungen (UCT) und der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. med. Salah-Eddin Al-Batran, Frankfurt, fand vom 28.-29.04.2017 (und damit bereits zum 2. Mal) das Frankfurter Symposium statt. In diesem Jahr standen Gastrointestinale Tumoren im Fokus. CME-Zertifizierte Videos der dort gehaltenen Experten-Vorträge ermöglichen Ihnen einen informativen Überblick über die jeweilige Entität, die in den nächsten Ausgaben von JOURNAL ONKOLOGIE vorgestellt werden. Den Auftakt macht PD Dr. Axel Eickhoff, Hanau: Er geht in seinem Vortrag auf die gestiegene Inzidenz der Prä-Neoplasie „Barrett-Ösophagus“ und auf das mitunter aus einem Barrett resultierende Ösophagus-Karzinom ein. Erläutert werden Diagnostik und Möglichkeiten der chirurgischen oder endoskopischen Resektion.

Die Diagnosestellung eines Phäochromozytoms und Paraganglioms basiert im Wesentlichen auf der Labordiagnostik. Nach laborchemischer Sicherung erfolgt die präoperative Lokalisation mittels CT oder MRT. Insbesondere bei jungen Patienten und bei Verdacht auf extraadrenale Manifestationen oder Malignität sollte eine funktionelle Bildgebung ergänzt werden.

Die Prognose von Patienten mit Multiplem Myelom (MM) hat sich in den letzten 15 Jahren deutlich verbessert. Das Gesamtüberleben liegt heute bei über 10 Jahren, während früher von einer durchschnittlichen Überlebenszeit von 3-5 Jahren auszugehen war. Zu verdanken ist dies dem enormen Fortschritt in der Myelom-Forschung. In Heidelberg erhielten die Teilnehmer umfassende Informationen über neue Forschungsergebnisse sowie Fortschritte in der Diagnostik und Therapie des Multiplen Myeloms und sich daraus eröffnende Chancen für die Patienten.

Das Prostatakarzinom erlebt seit einigen Jahren in Diagnostik und Therapie zahlreiche Veränderungen und Neuerungen. Egal ob multiparametrische MRT-Untersuchung der Prostata im nicht metastasierten Stadium oder PET-CT/MRT-Diagnostik mittels radioaktivem Marker PSMA bei metastasierten Tumoren – bildgebende Verfahren werden zukünftig zunehmend an Bedeutung gewinnen und vermutlich eine zentrale Rolle in der Diagnostik und Therapieplanung einnehmen. Infolge der zunehmenden Verbreitung des PSA-Screenings und einer konsekutiven Diagnose-Zunahme von lokal begrenzten Niedrigrisiko-Tumoren werden für diese Gruppe von Karzinomen weniger radikale, fokale Therapieverfahren in den Mittelpunkt des Interesses rücken. Voraussetzung hierfür wiederum ist eine exakte Lokalisation des Tumors innerhalb der Prostata, was erneut die Wichtigkeit der bildgebenden Diagnostik und der gezielten histologischen Sicherung unterstreicht. Im Folgenden soll eine Übersicht über die Bedeutung der MRT-Untersuchung der Prostata als Voraussetzung für eine gezielte Biopsieentnahme und fokale Therapieplanung gegeben werden.

Die AGO Kommission Mamma aktualisiert jährlich ihre Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms. Praxisrelevante Veränderungen gab es insbesondere im Bereich der endokrinen Therapie. Neu ist zudem die AGO-App, die kostenlos zum Download zur Verfügung steht.

Bis zum Sommer 2016 war die molekularpathologische Genexpressionsdiagnostik primär ein Privileg privat versicherter Patientinnen. Mit Inkrafttreten einer neu gefassten Richtlinie* zur Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) zur Behandlung von gynäkologischen Tumoren am 10.08.2016 ist die Genexpressionsdiagnostik erstmals auch für gesetzlich versicherte Patientinnen verfügbar. Die neue ASV-Richtlinie ist damit ein guter Schritt in Richtung Versorgungsgerechtigkeit.

Die minimal-invasive Mammadiagnostik ist bei jeder Diagnosestellung in nahezu jeder Befundkonstellation gefragt, somit integraler Bestandteil in der Diagnostikkette und in ihrer Treffsicherheit bestimmend für alle weiteren Therapieschritte. Die grundlegende Bedeutung der minimal-invasiven Diagnostik findet u.a. ihren Niederschlag in der ausführlichen Bearbeitung und Darstellung in den AGO-Leitlinien 2017 (1).

Die Verbesserungen in der medizinischen Versorgung für Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung erhöhen die Lebenserwartung und legitimieren die Notwendigkeit von Maßnahmen zum Erhalt bzw. zur Verbesserung ihrer Lebensqualität. Dieses Ziel kann durch die Reduktion von tumor- und behandlungsbedingten Nebenwirkungen und mittels körperlicher Aktivitäten erreicht werden. Es existieren zurzeit wenige randomisierte und kontrollierte Studien, die die Wirkungsweisen einer bewegungstherapeutischen Intervention bei einem metastasierten Mammakarzinom überprüfen. Einzelne Untersuchungen und Übersichtsarbeiten legen offen, dass körperliche Aktivitäten im fortgeschrittenen Stadium machbar und wirksam sind. Zukünftig ist die Generierung aussagekräftiger und qualitativ hochwertiger randomisierter, kontrollierter (RC)-Studien notwendig, um im nächsten Schritt Wissen in neue Versorgungsstrukturen zu implementieren.

Die medizinische Krebsnachsorge ist derzeit noch zu wenig strukturiert und koordiniert. Es fehlen langfristig konzipierte Nachsorge-Angebote für Krebspatienten in Deutschland. Ärzte sind zu wenig über die Spätfolgen der Krebstherapie und mögliche Belastungen der Patienten aufgeklärt. Hausärzte müssen besser in die Nachsorge-Abstimmung integriert und für die Belastungen der Krebspatienten in der Nachsorge sensibilisiert werden. Im Rahmen einer gut strukturierten, dauerhaft angelegten Krebsnachsorge sollten Patienten schon bei Abschluss der Ersttherapie über mögliche Spätfolgen informiert werden und wissen, was im Rahmen der Krebsnachsorge gemacht wird.

Der Einsatz komplementärer Medizin ist in der Indikation nicht standardisiert und sehr heterogen. Es gibt bis dato wenige publizierte Konzepte zur Beratung für Integrative Medizin. Unser Ziel war es, einen Standard für eine Sprechstunde für Integrative Medizin, einen Basisfragebogen für die Therapieentscheidung und einen Follow-up-Fragebogen zur Verlaufsbeurteilung zu etablieren. 2013 wurde an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen eine standardisierte Sprechstunde für Integrative Medizin in der Gynäkologischen Onkologie aufgebaut und bis heute professionalisiert. Es wurde eine „standard operation procedure“ (SOP) entwickelt und das notwendige Instrumentarium erstellt. Der vorliegende Standard für eine Sprechstunde für Integrative Medizin ist einer der ersten publizierten überhaupt. Er könnte zukünftig auch in anderen Kliniken und zertifizierten Krebszentren eingeführt werden, um Patienten die größtmögliche Sicherheit und auch eine standardisierte Qualität in der Integrativen Medizin zu bieten.

James G. Fujimoto, Eric Swanson und Robert Huber haben ein bedeutendes diagnostisches Bildgebungsverfahren entwickelt. Mit der Optischen Kohärenztomografie (OCT) können Mediziner weiches menschliches Gewebe in hochauflösenden, dreidimensionalen Strukturen abbilden und somit unmittelbar und in Echtzeit im Körper untersuchen. Das schonende Verfahren basiert auf Lichttechnologie und kommt ohne Strahlen oder den Einsatz von Kontrastmitteln aus. Als klinischer Prototyp 1993 eingeführt, wird das OCT inzwischen weltweit bei etwa 30 Millionen Verfahren jährlich genutzt.

Wissenschaftlern gelang es nun, eine wesentlich genauere Einteilung der Meningeome zu erarbeiten als die aktuelle Klassifizierung der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Das neue System unterscheidet sicherer zwischen gutartigen Tumoren, bei denen in der Regel eine Operation ausreicht, und solchen, bei denen die Patienten zusätzlich eine Bestrahlung benötigen. Basis ist der "molekulare Fingerabdruck" der Tumorzellen, ihr sogenanntes Methylierungsmuster, also das Anheften kleiner biochemischer Gruppen an bestimmte Stellen der DNA. Diese Veränderungen können darüber entscheiden, ob ein Gen abgelesen wird oder nicht.

Als der spezifische BRAF-V600E-Inhibitor Vemurafenib im Jahr 2012 für das metastasierte Melanom zugelassen wurde, begann ein Paradigmenwechsel in der Melanomtherapie, der sich bis heute fortsetzt. Weitere Meilensteine waren die Einführungen der BRAF/MEK-Kombinationstherapien Dabrafenib plus Trametinib und Vemurafenib plus Cobimetinib, sowie der Checkpoint-Inhibitoren als neue Form der Immuntherapie. Diese Fortschritte verbesserten das progressionsfreie Überleben und das Gesamtüberleben von Stadium-IV-Melanompatienten dramatisch. Trotzdem kommt es bei einer nicht unerheblichen Zahl von Patienten unter den zielgerichteten Therapien zum Progress oder bereits initial zum Therapieversagen. Daher sind sowohl Kenntnis der Resistenzmechanismen als auch mögliche Strategien zur Überwindung dieser Mechanismen von hoher Bedeutung und könnten die Richtung für neue zielgerichtete Kombinationstherapien weisen.

Prof. Dr. Peter Hammerer ist Pressesprecher der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO) in der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG).

500.000 Menschen erhalten in Deutschland pro Jahr die Diagnose Krebs – mit steigender Tendenz. Die Wissenschaft passt sich an, entwickelt hervorragende molekulargenetische Diagnoseverfahren und immer passgenauere Therapien für den einzelnen Patienten. Doch die Innovationen kommen in der Praxis nicht immer allen Betroffenen zugute. Visionäre wollen das ändern.

In den vergangenen Jahren hat die Immuntherapie die Behandlungsmöglichkeiten einiger Tumore deutlich verbessert. Zugleich ist das Bedürfnis aufgekommen, mit Hilfe von Markern solche Patienten zu identifizieren, die voraussichtlich auf eine Immuntherapie ansprechen. Die Frage, ob der PD-L1-Score als ein solcher Marker geeignet ist, war Inhalt eines Industriesymposiums im Rahmen der DGHO-Frühjahrstagung in Berlin.

Das Cholangiokarzinom (engl. cholangiocarcinoma, CC) geht vom Epithel der Gallenwege aus und wird nach der makroskopisch-anatomischen Lokalisation in das intrahepatische (iCC), extrahepatische perihiläre (pCC) und extrahepatische distale (dCC) Cholangiokarzinom eingeteilt. Makro- und histopathologisch werden bezüglich Vorläuferläsionen und Morphologie mehrere Subtypen unterschieden, zu denen z.T. deutliche Parallelen zu Neoplasien des Pankreas bestehen. Die chirurgische Resektion stellt die einzige kurative Therapie dar und richtet sich nach der Lokalisation. Insbesondere die pCC (sog. Klatskin-Tumore) erfordern ein differenziertes operatives Vorgehen und eine präoperative Konditionierung. Bei R0-Resektion und Fehlen von Lymphknotenmetastasen kann ein relativ gutes Überleben erreicht werden. Die Datenlage zur adjuvanten und neoadjuvanten Therapie ist limitiert.

Sowohl eine positive Zytologie im Rahmen der Lavage als auch der Nachweis einer Peritonealkarzinose gelten gemäß der aktuellen TNM-Klassifikation beim Magenkarzinom als Kriterium für ein allenfalls palliatives Therapiekonzept. Bei bis zu 17% der Patienten mit Magenkarzinom liegt zum Zeitpunkt der Erstdiagnose eine peritoneale Metastasierung vor. Ein wesentlicher prognostischer Faktor ist die komplette Zytoreduktion, d.h. eine komplette makroskopische Tumorfreiheit nach Resektion. Die multimodale Therapie, bestehend aus Chemotherapie, zytoreduktiver Chirurgie (CRS) und hyperthermer intraperitonealer Chemotherapie (HIPEC), kann in ausgewählten Fällen zu einer Verlängerung des medianen Überlebens von 1-3 Monaten auf 11 Monate führen. Die CRS und HIPEC gehen jedoch mit einer Morbidität von 15-50% und einer Mortalität von 1-10% einher. Daher sollte die Evaluation durch ein erfahrenes Team, bestehend aus Chirurgen, Onkologen und Intensivmedizinern erfolgen, um eine möglichst hohe Rate an kompletter Zytoreduktion bei niedriger Komplikationsrate zu gewährleisten.