Kolorektales Karzinom | Beiträge ab Seite 7

Das kolorektale Karzinom (CRC) ist nach Brustkrebs mit jährlich 60.500 Fällen das am zweithäufigsten diagnostizierte Malignom (beider Geschlechter) in Deutschland und eine der Hauptursachen für krebsbedingte Todesfälle weltweit (1). Das Hauptmanifestationsalter liegt nach dem 70. Lebensjahr; etwa 10% erkranken jedoch bereits vor dem 55. Lebensjahr. Inzwischen gibt es interdisziplinäre Behandlungskonzepte und individualisierte Strategien, die dazu beitragen, dass die Lebensqualität und die Prognose entscheidend verbessert werden konnten. Dieser Beitrag stellt die Behandlungsprinzipien der ersten, zweiten und dritten Linie und die Therapieziele beim metastasierten kolorektalen Karzinom (mCRC) vor.

Unter dem Vorsitz von Prof. Dr. Volker Heinemann, München, wurde im Rahmen eines Symposiums auf dem DKK der derzeitige Stand der Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom (mCRC) mit BRAF-V600E-Mutation erörtert. Bisher beträgt das Gesamtüberleben (OS) in dieser Subgruppe nur 8-14 Monate.

In der Phase-III-Studie BEACON CRC waren Patienten mit BRAF-V600E-mutiertem metastasierten Kolorektalkarzinom (mCRC) in 3 Arme randomisiert worden: Sie erhielten entweder Encorafenib, Binimetinib und Cetuximab (Triplett), oder eine Doublette aus Encorafenib und Cetuximab oder aber eine gängige Standardbehandlung nach Wahl des Untersuchers (Irinotecan oder FOLFIRI + Cetuximab).

Auf dem ESMO wurden Daten der Phase-II/III-Registerstudie mit GSK3359609, einem „inducible T cell co-stimulatory“ (ICOS)-Agonist-Antikörper präsentiert.

Im Rahmen eines Fachpresse-Workshops in München wurden Updates zu verschiedenen Themen aus der Onkologie und Supportivtherapie behandelt. Beispielsweise werden unter den neuen onkologischen Therapien immer wieder systemische Pilzinfektionen beobachtet, die eine schwere Komplikation darstellen können. Ein weiterer Fokus lag auf der Lebensqualität von Patienten mit myeloproliferativen Neoplasien (MPN). Da es sich dabei um eine chronische Erkrankung mit einer Dauertherapie handelt, haben die Verbesserung bzw. der Erhalt der Lebensqualität hier einen ganz besonderen Stellenwert. Auch die Möglichkeiten der Sequenztherapie beim metastasierten Kolorektalkarzinom (mCRC) wurden vorgestellt. Darüber hinaus wurde mit Vorurteilen bezüglich Biosimilars aufgeräumt und es wurden die Highlights des kürzlich stattgefundenen ESMO-Kongresses in Hinblick auf die Therapie von Ovarialkarzinomen zusammengefasst.

Zwischenergebnisse der Phase-III-Studie BEACON CRC, in der die Triplet-Kombination aus dem BRAF-Inhibitor Encorafenib, dem MEK-Inhibitor Binimetinib und dem Anti-EGFR-Antikörper Cetuximab bei Patienten mit fortgeschrittenem metastasierten Kolorektalkarzinom (mCRC) nach einer oder 2 Therapielinien untersucht wurde, zeigen:

Die Überlebenszeit von Patienten mit inoperablem, metastasiertem kolorektalen Karzinom (mCRC) hat sich durch moderne, sequenziell angelegte Behandlungsoptionen wesentlich verlängert. Für die Wahl der optimalen Sequenztherapie sind neben dem Allgemeinzustand der Patienten sowie molekularpathologischen Gesichtspunkten auch die Tumorbiologie, -ausdehnung und -lokalisation entscheidend. Der vorliegende Artikel beleuchtet die aktuell bekannten molekularpathologischen Mechanismen und Subgruppen und erläutert deren Therapiemöglichkeiten. In der Sequenztherapie des mCRC sind mittlerweile neben Mono- und Kombinationstherapien auch Deeskalationsstrategien zur Verbesserung der Lebensqualität entscheidend.

Gastrointestinale Polyposis-Syndrome sind für etwa 1% aller kolorektalen Karzinome (CRC) ursächlich. Die Verdachtsdiagnose basiert auf dem endoskopischen Befund und der Polypen-Histologie. Der Nachweis einer zugrundeliegenden Keimbahnmutation bei einer erkrankten Person der Familie dient der Differentialdiagnose, der Einschätzung des Wiederholungsrisikos und der prädiktiven Testung asymptomatischer Risikopersonen. Neben der Familiären Adenomatösen Polyposis (FAP) existieren weitere Subtypen der adenomatösen Polyposis, die sich i.d.R. nur durch den molekulargenetischen Befund abgrenzen lassen und z.T. mit unterschiedlichen extrakolonischen Manifestationen einhergehen. Bei den hamartomatösen Polyposis-Syndromen bereiten die klinischen Überlappungen häufig differentialdiagnostische Probleme. Das serratierte Polyposis-Syndrom ist derzeit ursächlich weitgehend ungeklärt. Die Früherkennung und korrekte Einordnung einer Polyposis ist für die adäquate Vorsorge und Therapie entscheidend.

Das Lebenszeitrisiko für eine Darmkrebserkrankung beträgt derzeit für Männer 7,0% und für Frauen 5,7%. Dabei ist die Inzidenz in Deutschland (Tab. 1) seit 2008 von 67.636 auf derzeit 62.410 Fälle gesunken. Zu diesem erfreulichen Trend hat sicher auch die Vorsorgekoloskopie beigetragen. Allerdings ist der Rückgang der Inzidenz hauptsächlich auf die linksseitigen Kolon- und Rektumkarzinome zurückzuführen, die i.d.R. aus koloskopisch gut sichtbaren Polypen entstehen (klassische Adenom-Karzinom-Sequenz). Anders stellt sich die Situation bei rechtsseitigen Karzinomen dar. Hier konnte bisher kein wesentlicher Rückgang erreicht werden. Auch blieb die Stadienverteilung im Wesentlichen konstant (Abb. 1). Es ist lediglich zu beobachten, dass deutlich mehr prämaligne Läsionen (HGIEN) entfernt werden.

In Deutschland wird jährlich bei über 60.000 Personen ein Kolorektalkarzinom (CRC) neu diagnostiziert. Eine Vielzahl an epidemiologischen und Assoziations-, aber auch präklinischen Studien belegen, dass eine Dysbiose des gastrointestinalen Mikrobioms mit dem CRC assoziiert ist und sogar einen wichtigen Faktor in der Karzinogenese darstellen könnte. Jedoch ist trotz des Wissens über die enorme Vielfalt des Mikrobioms dessen genaue Rolle in der Pathogenese des CRC noch nicht hinreichend geklärt. Eine noch größere Herausforderung stellt die Integration des Wissens über das Mikrobiom in individualisierten Ansätzen bei Prävention, Screening, Diagnosestellung und vor allem auch der Therapie dieser Erkrankungen dar.

Mit mehr als 10.000 Besuchern und 570 Ausstellern war der Digitalkongress DMEA in Berlin, Nachfolger der conhIT (Connecting Healthcare IT), auch 2019 wieder eine zentrale Plattform für die digitale Gesundheitsversorgung. Ärzte haben eine Schlüsselstellung, wenn es um die Praxistauglichkeit digitaler Angebote geht. Am Beispiel der elektronischen Fallakte zeigte sich, dass auch sinnvolle Lösungen problematisch sein können, wenn sie nebeneinander existieren. Wie wichtig die ärztliche Expertise für den Erfolg einer Technologie ist, wurde anhand eines digitalen Werkzeugs zur effektiveren Vorbereitung von Tumorboards deutlich.

Insbesondere nach mehrjähriger Berufserfahrung entwickeln wir ein geschultes Bewusstsein für das Befinden unserer Patienten mit Kolorektalkarzinom (CRC). Wir wissen, ob sie Schmerzen haben, kennen ihre seelische Verfassung, Präferenzen bei der Wahl einer Behandlung und ihre Entscheidungskompetenz in Bezug auf das Therapiemanagement. Zudem steht uns bei Therapieentscheidungen mit dem ECOG-Performance-Status (ECOG-PS) ein etabliertes und einfach anzuwendendes Werkzeug zur Einschätzung der körperlichen Verfassung und Belastbarkeit zur Verfügung. Wir sind überzeugt, während einer Chemotherapie auftretende Nebenwirkungen treffsicher einschätzen zu können. Was aber, wenn wir einen Patienten erst seit kurzem kennen oder im Verlauf der Behandlung nur in größeren Abständen sehen? Wenn Kollegen über weniger klinische Erfahrung verfügen? Und wissen wir wirklich besser als der Patient selbst, wie es ihm geht? Fragen wir immer und in allen Bereichen nach Stärke, Häufigkeit von und Belastung durch Symptome und Begleiterscheinungen einer Therapie? Haben wir im ärztlichen Gespräch ausreichend Zeit dafür? Und kennen wir bei neuen Medikamenten deren neue und substanzspezifischen Auswirkungen? Was, wenn wir erkennen müssten, dass unsere Einschätzung hinsichtlich der Lebensqualität unserer Patienten so treffsicher ist wie ein Münzwurf? Dieser Artikel will Ihnen etwas mehr Einblick darin geben, was neben Gesamtüberleben und Therapieansprechen der Patienten für unser tägliches Handeln von ebenso hoher Relevanz ist.

Auf wenigen Gebieten der Biomedizin wurden in den letzten Jahren derart spektakuläre Fortschritte -gemacht wie in der Molekulardiagnostik – dementsprechend hoch sind die Erwartungen, so Prof. Dr. Wilko Weichert, Direktor des Instituts für Allgemeine Pathologie und Pathologische Anatomie der Technischen Universität München und Beirat im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Pathologie e.V. (DGP), in seinem Statement.

Trotz vieler neuer Erkenntnisse zum Einsatz von zielgerichteten Therapien bei Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom (mCRC) gibt es nach wie vor einen hohen Bedarf, die Therapiesequenz möglichst effektiv im Sinne des Patienten zu gestalten. Im Interview schildert Dr. Eyck von der Heyde, Hannover, seine praktischen Erfahrungen bei RAS-Wildtyp (RAS-WT)-Patienten mit rechtsseitigem Primarius in der First- und Secondline-Therapie.

Bei bis zu 25% der Patienten entwickelt sich aus Adenomen ein Kolorektalkarzinom (CRC). Die verfügbaren nicht-invasiven Tests (einschließlich Stuhlproben-basierter Tests) besitzen nur eine sehr begrenzte Empfindlichkeit gegenüber Adenomen.

4% der Kolorektalkarzinome (CRC) sind hochgradig Mikrosatelliten-instabil (MSI-high), was mit einem kürzeren Überleben unter Chemotherapie assoziiert ist.

Um bei jungen Erwachsenen unter 50 Jahren ein familiär erhöhtes Darmkrebsrisiko frühzeitig zu identifizieren, wurde in Bayern das Projekt FARKOR (Vorsorge bei familiärem Risiko für das kolorektale Karzinom) gestartet.

Kolorektale Karzinome (CRCs) gehören zu den häufigsten Tumorerkrankungen weltweit. Allein in Deutschland werden trotz aller Vorsorge-Bemühungen jährlich über 60.000 Neuerkrankungen diagnostiziert, wobei über 75% der Fälle in der Altersgruppe der Menschen über 65 Jahre auftreten. In den letzten Jahren wurden bedeutende Fortschritte in der Diagnostik und Therapie von sowohl lokalisierten als auch metastasierten Therapiestadien erzielt. Die meisten der großen klinischen Studien waren jedoch auf eher jüngere und fitte Patienten beschränkt, sodass unklar ist, ob die Ergebnisse auch auf ältere Menschen übertragbar sind. In diesem Kontext legen vorhandene Daten aus retrospektiven Serien und einzelne prospektive klinische Studien nahe, dass zumindest selektierte ältere Menschen in ähnlichem Maße wie jüngere Menschen von hochaktiven multimodalen Therapiekonzepten profitieren können. In diesen Studien korrelierte eher das Ausmaß der Komorbiditäten sowie die Einschränkung der Organreserve mit einem schlechten Therapieergebnis als das absolute, kalendarische Alter. Diese Überlegungen sprechen dafür, dass alle Patienten der entsprechenden Altersgruppe ein systematisches geriatrisches Assessment erhalten sollten, um jedem einzelnen Patienten eine personalisierte Therapie anbieten zu können. Zudem werden prospektive klinische Studien benötigt, welche spezifisch optimale Therapieverfahren bei älteren Menschen untersuchen.

Nach Empfehlung der aktualisierten S3-Leitlinie zum metastasierten kolorektalen Karzinom (mCRC) sollte Trifluridin/Tipiracil (Lonsurf^®) bei Patienten, welche alle verfügbaren Chemotherapien/Antikörper durchlaufen haben oder für diese nicht geeignet sind, eingesetzt werden. Über die Bedeutung der Sequenztherapie beim mCRC, Erfahrungen mit Trifluridin/Tipiracil und dessen weitere Einsatzmöglichkeiten berichteten Experten auf dem Servier-Satellitensymposium im Rahmen der Jahrestagung der DGHO in Wien.

Die Therapieentscheidung beim metastasierten Kolorektalkarzinom (mCRC) bleibt trotz großer Erkenntnisfortschritte eine Herausforderung. Neben der Metastasenresektabilität und der Patientencharakteristik stehen der Mutationsstatus und die Lokalisation des Primärtumors im Fokus der Diskussion. Bei einem Satellitensymposium der Firma Sanofi Genzyme wurden im Rahmen des WCGC Sequenzstrategien für diverse Ausgangssituationen anhand von aktuellen Kasuistiken erörtert.