Gastrointestinale Tumoren | Beiträge ab Seite 27

Die Therapie des kolorektalen Karzinoms hat in den letzten Jahren weniger durch die Zulassung neuer Substanzen als durch die zunehmende Personalisierung der Therapiestrategie mittels molekularer Marker und klinischer Charakteristika Impulse erhalten. Die Wertigkeit der RAS- und BRAF-Mutationen sowie der Bestimmung der Mikrosatelliteninstabilität (MSI) für die Auswahl der bestmöglichen Therapie soll hier besprochen werden. Neben den molekularen Markern spielt die Lokalisation des Primärtumors bei den RAS-Wildtyp-Tumoren eine entscheidende Rolle. Biologische Therapien stehen für Patienten mit MSI oder BRAF-Mutation erst nach Vorbehandlung als experimenteller Ansatz zur Verfügung, da die jeweiligen Zulassungen für die Behandlung des metastasierten Kolonkarzinom (mCRC) in Deutschland ausstehen.

Patienten, bei denen Metastasen der Leber oder Lunge in kurativer Intention entfernt werden, weisen im Verlauf ein hohes Rezidiv-Risiko auf. In Abhängigkeit von dem primär betroffenen Organ treten Rezidive unterschiedlich häufig, vor allem in Lunge und Leber auf. Diese Rezidive können in einem Teil der Fälle erneut in kurativer Absicht operiert werden, bei anderen Patienten bietet sich eine palliative Chemotherapie an. Eine engmaschige Überwachung nach Metastasen-Resektion ist daher sinnvoll und sollte vierteljährlich eine Anamnese, klinische Untersuchung, Bestimmung des CEA und Abdomen-Sonographie sowie viertel- bis halbjährlich Computertomographien von Thorax und Abdomen umfassen. Eine Risiko-Stratifizierung über Scores ist möglich und kann in die Nachsorge-Planung eingebunden werden.

Rektumkarzinome sind häufig vorkommende Tumoren. Die Therapie ist mehrheitlich interdisziplinär, multimodal und für den Patienten folgenreicher als die der Kolonkarzinome, von denen Rektumkarzinome zuverlässig abzugrenzen sind. Lokale Abtragungen durch einen transanalen Zugang sind radikalen Operationsverfahren hinsichtlich Risiken und Lebensqualität deutlich überlegen. Dem prätherapeutischen Staging kommt dabei eine wichtige Bedeutung zu. Es wird dargelegt, für welche Stadien ein lokales Vorgehen gleichwertige onkologische Ergebnisse liefern kann. Die Kriterien gehen dabei über das TNM-System hinaus und verdienen eine genaue Überprüfung. Die Ausweitung lokaler Therapieverfahren auf höhergradige T-Stadien ist Gegenstand von Studien. Das Instrumentarium für einen transanalen Zugang ist vielfältig. Die Erfahrung des Operateurs entscheidet wesentlich über Machbarkeit und das Vorgehen.

Die Therapie des Kolorektalkarzinoms hat sich in den letzten Jahren kontinuierlich verbessert. Einen wesentlichen Beitrag dafür leisteten das zunehmende Verständnis der Tumorbiologie sowie der maßgeschneiderte Einsatz von neuen Substanzen und Therapiekombinationen. Prof. Dr. Dirk Arnold sprach mit JOURNAL ONKOLOGIE über aktuelle und zukünftige Therapiekonzepte, die auf eine weitere Verbesserung der Behandlung des kolorektalen Karzinoms zum Wohle der Patienten hoffen lassen.

Es werden in den letzten Jahren in Folge des zunehmenden Einsatzes moderner hochauflösender Bildgebungen des Abdomens und aufgrund einer älter werdenden Gesellschaft immer häufiger zystische Veränderungen des Pankreas diagnostiziert. In zahlreichen Fällen sollte eine weitere Abklärung erfolgen, da Patienten mit einer zystischen Läsion im Pankreas ein gegenüber der Normalbevölkerung erhöhtes Risiko für eine bösartige Veränderung haben. Hierbei hilft sowohl der Einsatz moderner Schnittbildgebung als auch die Endosonografie in Verbindung mit einer Feinnadelaspiration zur Evaluation der Risikokonstellation für eine bösartige Veränderung. Bei Patienten mit einer symptomatischen Pankreaszyste bzw. mit einem erhöhten Malignitätsrisiko besteht die Indikation zur chirurgischen Therapie. Insbesondere aufgrund der komplexen Interpretation der differentialdiagnostischen Befunde sollten die Patienten in einem Pankreaszentrum mit entsprechender Expertise vorgestellt werden.

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist weltweit der siebthäufigste Tumor. Auf Grund der anhaltend unzureichenden Behandlungsoptionen für Patienten gerade im fortgeschrittenen Tumorstadium ist das HCC allerdings die dritthäufigste tumorbedingte Todesursache (http://www.iarc.fr/). Das HCC entsteht in 70-80% aller Fälle auf dem Boden einer Leberzirrhose, die die Funktion der Leber i.d.R. deutlich beeinträchtigt. Aus diesem Grund müssen bei den HCC-Patienten nicht nur die Tumorcharakteristika (Größe und Anzahl der Läsionen, Metastasen und Gefäßinvasion), sondern auch die chronische Lebererkrankung bei der Therapieentscheidung mitbedacht werden. Da mit Ausnahme der Leber-Transplantation jede Therapie potentiell auch zu einer Verschlechterung der Leberfunktion führen kann, muss die individuelle Therapieempfehlung jedes HCC-Patienten in einem interdisziplinären Tumorboard getroffen werden.

Das Universitätsklinikum Leipzig ist ein Klinikum der Supra-Maximalversorgung in Mitteldeutschland mit über 1.350 Betten, in welchem das gesamte Spektrum der modernen Medizin angeboten wird. Ein besonderer Schwerpunkt ist die Behandlung von Lebererkrankungen und Lebertumoren, welche fächerübergreifend durchgeführt wird und sowohl aktuellste Behandlungsmethoden als auch klinische Studien und Forschungsprojekte umfasst.

Wirksamkeit von Ramucirumab plus FOLFIRI versus Ramucirumab plus Paclitaxel bei Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs, die auf eine Erstlinientherapie progredient sind – eine randomisierte Phase-II-Studie der AIO.

Der Tyrosinkinase-Inhibitor Lenvatinib wirkt auf das Gesamtüberleben bei Patienten mit nicht-resezierbarem Leberzellkarzinom (uHCC) ähnlich gut wie die Standardtherapie Sorafenib, zeigen die Daten der Phase-III-Studie REFLECT.

Im Oktober 2016 wurde mit pegyliertem liposomalen Irinotecan (nal-IRI) erstmals eine Option für die Zweitlinientherapie des metastasierten Pankreaskarzinoms nach Versagen einer Gemcitabin-haltigen Therapie zugelassen. Die einjährigen Erfahrungen mit der Substanz im klinischen Alltag bestätigen die positiven Studiendaten.

Unter der Schirmherrschaft des Universitären Centrums für Tumorerkrankungen (UCT) fand vom 28.-29.04.2017 das Frankfurter Symposium zu Gastrointestinalen Tumoren statt. CME-Zertifizierte Videos ermöglichen Ihnen einen informativen Überblick über die jeweilige Entität, die in den nächsten Ausgaben von JOURNAL ONKOLOGIE vorgestellt werden. Prof. Dr. Salah-Eddin Al-Batran, Frankfurt, referierte zur neo- und adjuvanten Therapie beim Magenkarzinom, Frau PD Dr. Sylvie Lorenzen, München, zum metastasierten Magenkarzinom sowie Prof. Dr. Markus Möhler, Mainz, zum Thema „Update Magen, Ösophagus kompakt“. Alle 3 Vorträge sind zu einer Fortbildungseinheit zusammengefasst.

1882 beschrieb der französische Arzt Philippe Charles Ernest Gaucher eine neue Krankheitsentität bei einer 32-jährigen Frau, die an Kachexie und massiver Hepatosplenomegalie verstarb und in deren Gewebe er ungewöhnliche Histiozyten fand. Gaucher hielt diese Erkrankung für eine Tumorerkrankung der Milz (1). Erst 1965 wurde am National Institute of Health der zugrundeliegende metabolische Defekt der lysosomalen sauren beta-Glucosidase (Glucocerebrosidase) entdeckt (2). Seit 1991 steht eine Enzymersatztherapie zur Verfügung (3) und seit 2002 die Substratreduktionstherapie (4). Mittlerweile werden weltweit ca. 5.000 Patienten mit dem zuerst eingeführten Präparat Imiglucerase versorgt (1).

In dieser Ausgabe: INSIGHT-Studie und AVETUX (AIO-KRK-0216) beim mCRC.

In der Phase-III-Studie RAISE zur Zweitlinientherapie des metastasierten Kolorektalkarzinoms (mCRC) hat sich die zusätzliche Gabe von Ramucirumab zu FOLFIRI durch eine relevante Verlängerung des Gesamtüberlebens bewährt. Eine aktuelle Analyse mehrerer Studien weist jetzt auf das gute Sicherheitsprofil des Angiogenesehemmers hin.

Nach der erfolgreichen Etablierung von Therapiekonzepten für die klassischen kinderonkologischen Tumorentitäten sind in den letzten Jahren die besonders seltenen Tumorerkrankungen mehr in den Blick geraten. Diese Orphan diseases stellen die Behandler vor besondere Herausforderungen, da aufgrund ihrer Seltenheit keine für diese Erkrankungsgruppe validierten Therapiestrategien vorliegen. Durch die Gründung von Arbeitsgruppen, die sich mit den besonders seltenen Tumoren befassen und diese prospektiv in Registern erfassen (in Deutschland das STEP-Register) sowie durch die zunehmende internationale Vernetzung dieser Arbeitsgruppen sind für viele Erkrankungen nun Therapieempfehlungen abgestimmt worden. Ein besonderer wissenschaftlicher Schwerpunkt liegt zudem in der Erforschung einer möglichen genetischen Tumorprädisposition bei den betroffenen Patienten.

Sorafenib war nach fast 25 Jahren das erste Medikament, das einen Überlebensvorteil für Patienten mit nicht resektablem hepatozellulären Karzinom (HCC) brachte und gehört heute zur Standard-Erstlinientherapie. Der Multikinase-Inhibitor Regorafenib (Stivarga^®) wiederum ist das erste Medikament, das eine Verbesserung des Gesamt-überlebens (OS) in der Zweitlinientherapie von HCC-Patienten zeigen konnte und bei dieser Entität eine neue Behandlungsoption bietet. Regorafenib hat eine Zulassung in den USA und Japan nach Erstlinientherapie mit Sorafenib. In der EU ist Regorafenib seit August 2017 zur Zweitlienbehandlung nun ebenfalls zugelassen.

Antiangiogene Therapien initiieren eine Reihe von Abwehrmechanismen des Tumors in Stroma und Microenvironment, die zur Resistenz beitragen können. Deshalb kann eine breitere Hemmung pro-angiogener Wachstumsfaktoren hilfreich sein, eine antiangiogene Resistenz zu überwinden. Die Ergebnisse der VELOUR-Studie unterstützten diese Hypothese: Aflibercept, zugelassen für die Zweitlinientherapie des mCRC, führt kombiniert mit FOLFIRI zu einem signifikant verbesserten Ansprechen sowie verlängertem progressionsfreien (PFS) und Gesamtüberleben (OS). Auch bei Bevacizumab-vorbehandelten Patienten war der OS-Vorteil gegenüber der Kontrollgruppe signifikant verbessert.

Eine Post-hoc-Analyse der Daten von 739 Darmkrebs-Patienten mit Lebermetastasen aus den Studien SIRFLOX und FOXFIRE Global weist darauf hin, dass eine Radioembolisation mit Yttrium-90 SIR-Spheres^® (Harz-Mikrosphären) in Kombination mit mFOLFOX6 bei jenen Patienten mit rechtsseitigem Kolonkarzinom das mediane Überleben (mOS) signifikant und klinisch relevant um 4,9 Monate verlängert im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie. Das Mortalitätsrisiko sinkt um 36%. Eine gepoolte Analyse der Studien SIRFLOX, FOXFIRE Global und FOXFIRE, die auf dem ASCO 2017 vorgestellt wurde, hatte unabhängig von der Primärtumorlokalisation keinen Überlebensvorteil durch die Addition von selektiver interner Radiotherapie (SIRT) zeigen können.

Ein Primärtumor im rechtsseitigen Kolon bis einschließlich Colon transversum mit KRAS-Wildtyp (WT) hat eine schlechtere Prognose als eine Lokalisation distal der Milzflexur. Das gilt auch bei zusätzlicher BRAF-Mutation und ist zugleich ein Argument für eine Bevacizumab-basierte Therapie – nicht nur in der Erstlinie.