Gastrointestinale Tumoren | Beiträge ab Seite 30

Bei Darmkrebs wird sich die Therapie der Zukunft am molekularen Aufbau der Tumoren orientieren, denn immer mehr Untersuchungen zeigen, dass diese sich von Patient zu Patient stark unterscheiden – und dass diese Unterschiede Einfluss auf Verlauf, Therapie und Prognose der Erkrankung haben. Anlässlich des Kongresses Viszeralmedizin 2016 erläuterten Experten im Vorfeld, wie sich die Behandlung von Darmkrebs verändert hat und weiter verändert.

Mit dem Angiogenesehemmer Ramucirumab (Cyramza^®) haben sich die Optionen für die palliative Zweitlinienbehandlung des fortgeschrittenen Magenkarzinoms deutlich erweitert. Welche Vorteile die Therapie mit Ramucirumab bietet, erläutert Prof. Dr. Udo Vanhoefer, Chefarzt des Zentrums Innere Medizin, Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie, Gastroenterologie und Infektiologie am Katholischen Marienkrankenhaus in Hamburg, im Interview.

Die chinesische Studie TAILOR zeigt, dass Cetuximab zusätzlich zur Firstline-Chemotherapie mit FOLFOX-4 das progressionsfreie Überleben (PFS), das Gesamtüberleben (OS) und die Gesamtansprechrate (ORR) von Patienten mit RAS-Wildtyp (WT) metastasiertem kolorektalen Karzinom (mCRC) signifikant verbessert (1).

Eine Phase-I-Studie konnte zeigen, dass die Kombination einer Anti-PD-L1-Immuntherapie mit einem MAP-Kinase(MEK)-Inhibitor bei Patienten mit Mikrosatelliten-stabilem kolorektalen Karzinom (MSS mCRC) ein partielles Ansprechen erreicht.

Mit der Erweiterung des systemischen Armamentariums steigt auch die Anforderung an das behandelnde Ärzteteam, sich für die adäquate Therapie zu entscheiden. Im Rahmen des 18th World Congress on Gastrointestinal Cancer wurde der optimale Einsatz verschiedener Therapieoptionen unter Beachtung möglicher Sequenzen diskutiert.

Auf dem diesjährigen WCGIC in Barcelona wurden erstmals Ergebnisse einer exploratorischen Meta-Analyse aus den gepoolten Daten der Studien PRIME, PEAK und PLANET zur Erstlinientherapie mit Panitumumab (Vectibix^®) bei Patienten mit metastasiertem kolorektalen Karzinom (mCRC) mit RAS-Wildtyp (WT) präsentiert. Sie zeigen, dass eine frühe Tumorschrumpfung (ETS, early tumor shrinkage) mit einer Verlängerung des Gesamtüberlebens (OS) korreliert (PRIME, PEAK, PLANET) und mit einer Erhöhung der Resektionsrate assoziiert ist (PRIME, PEAK).

Trotz ständig verbesserter Behandlungsoptionen beim metastasierten kolorektalen Karzinom (mCRC) in den letzten 15 Jahren, gibt es in allen Behandlungslinien, auch jenseits der Zweitlinie, Raum für Therapieverbesserungen. Eine neue Behandlungsmöglichkeit für vorbehandelte mCRC-Patienten ist die zytostatisch wirkende Kombination aus Trifluridin und Tipiracil (LONSURF^®), die Experten zufolge mit einem deutlichen Überlebensvorteil im Vergleich zu Placebo assoziiert ist – bei vergleichsweise guter Verträglichkeit.

Am Rande des 18. ESMO Weltkongresses für gastrointestinale Krebserkrankungen (WCGIC) in Barcelona, sprach Prof. Dr. Dirk Arnold, Lissabon, in einem Interview über die Highlights des Kongresses.

Nach ersten Ergebnissen der multizentrischen randomisierten Phase-III-Studie CRITICS besteht kein signifikanter Unterschied zwischen postoperativer Chemotherapie und Radiochemotherapie bezüglich des Gesamtüberlebens bei Patienten mit Magenkarzinom (1).

In der internationalen, randomisierten Phase-III-Studie RESORCE wurde mit Regorafenib eine deutliche Verbesserung des Gesamtüberlebens (OS) bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom (HCC), die unter Sorafenib einen Progress erlitten hatten, beobachtet (1).

Pankreaskarzinome haben eine der schlechtesten Prognosen unter allen malignen Erkrankungen. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei lediglich 5%, die mittlere Überlebenszeit beträgt 4-6 Monate. Eine frühe Diagnosestellung kann die Gesamtmortalität reduzieren, wobei der Bildgebung hierbei eine zentrale Rolle zugeschrieben wird. Akzeptierte und zuverlässige Verfahren für die Detektion und das Staging des Pankreaskarzinoms sind die kontrastmittelgestützte Computertomographie (CT) und Endosonographie (EUS). Die Magnetresonanztomographie (MRT) mit zusätzlicher MR-Cholangiopankreatikographie (MRCP) erleichtert die Diagnosestellung in frühen Stadien und kann bei unklaren Befunden eingesetzt werden. Schließlich bietet die Positronenemissionstomographie (PET) in Fällen, in denen CT, EUS und MRT keine eindeutigen Befunde liefern, eine Erweiterung der diagnostischen Möglichkeiten.

Duktale Adenokarzinome des Pankreas entstehen im exokrinen Anteil des Pankreas. Ihr charakteristisches histopathologisches Phänomen ist eine ausgeprägte fibrotische Stromareaktion mit entzündlicher Komponente, die bis zu 80% der Tumormasse einnehmen kann und die sowohl prognostisch als auch prädiktiv relevant ist (1). Mit zunehmender Kenntnis der Tumorbiologie hat sich die Therapie der Pankreaskarzinome über die letzten Jahre graduell gewandelt. Neue effektive Chemotherapieschemata wie FOLFIRINOX oder Kombinationen von Gemcitabin mit nab-Paclitaxel bzw. 5-Fluorouracil mit nanoliposomalem Irinotecan (nal-Irinotecan) oder Oxaliplatin verlängern das Überleben signifikant, sind auch sequentiell in der Zweitlinientherapie wirksam und eröffnen darüber hinaus die Möglichkeit neuer neoadjuvanter Therapieansätze bei potentiell resektablen Patienten (2). Nach wie vor beträgt jedoch die 5-Jahres-Überlebensrate bei fortgeschrittenem Tumorleiden weniger als 5% und selbst nach kurativer Resektion mit optimaler adjuvanter Therapie sind weniger als 30% der Patienten im Langzeitverlauf nach 5 Jahren tumorfrei (3). Innovative molekulare Strategien richten sich deshalb gegen die Interaktion der Tumorzellen mit dem fibrotischen und entzündlichen Tumorstroma, zielen auf die Steigerung der Immunabwehr oder adressieren identifizierbare molekulare Targets.

Das Robert-Koch-Institut prognostiziert für 2016 18.600 Pankreaskarzinomfälle in Deutschland. Männer und Frauen sind etwa gleichermaßen betroffen. Damit gehört das Pankreaskarzinom nicht zu den häufigsten Tumoren im Magen-Darm-Trakt. Bei allerdings einer etwa gleichen Zahl an Sterbefällen pro Jahr ist das Pankreaskarzinom einer der Tumoren mit den ungünstigsten Prognosen. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt insgesamt bei etwa 7%. Sollte sich dies in den kommenden Jahren nicht ändern, wird das Pankreaskarzinom im Jahr 2030 nach den Bronchialkarzinomen die zweithäufigste Krebstodesursache in den USA sein (1). Die Gründe dafür sind vielschichtig. Effektive Maßnahmen zur Frühdiagnostik existieren bislang nicht, die Mehrzahl der Pankreaskarzinome wird erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Das Pankreaskarzinom ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters, was in alternden Gesellschaften zu einer erhöhten Inzidenz führt. Schließlich liegt wahrscheinlich sogar in den selten diagnostizierten frühen Tumorstadien häufig eine Mikrometastasierung vor, die die hohen Rezidivraten postoperativ erklärt (2). So liegt das 5-Jahres-Überleben nach kurativ intendierter Resektion bei nur 9% ohne und bestenfalls 28% mit adjuvanter Chemotherapie. In vielen Fällen kann der Tumor nur mit einer R1-Resektion entfernt werden. Daher ist die Idee, durch eine vor der Operation durchgeführte Chemotherapie (neoadjuvante Therapie) eine bessere Resektabilität und eine bessere Tumorkontrolle zu erreichen, naheliegend.

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) stellen etwa 5% aller Sarkome dar und zählen zu den seltenen Erkrankungen. Häufig verursachen sie keinerlei Beschwerden und werden deshalb oft erst in einem fortgeschrittenen Stadium erkannt. Neben den klassischen Diagnosemethoden spielt die Mutationsanalyse bei GIST eine wichtige Rolle für die Einschätzung der Prognose und des Ansprechens auf eine Therapie. Frau Prof. Eva Wardelmann, Direktorin des Gerhard-Domagk-Institutes für Pathologie (GDI) in Münster sprach mit JOURNAL ONKOLOGIE über zukünftige Szenarien der molekularen Diagnostik sowie der Entwicklung von Therapiealgorithmen und Therapiemonitoring mittels „next generation sequencing“ und „liquid biopsy“.

Für Patienten mit nicht resektablem Pankreaskarziom stehen mit Gemcitabin, nab-Paclitaxel plus Gemcitabin (nab-P+Gem) und FOLFIRINOX (FFN) drei Regime zur Verfügung, die einen klinisch relevanten Vorteil bieten. Es existiert aber keine klinische Studie, die deren Effektivität direkt miteinander vergleicht. Eine bevölkerungsbasierte Studie, die auf dem ASCO vorgestellt wurde (1), gibt nun Aufschluss darüber, dass in der „real life“-Situation das Überleben der mit nab-P+Gem oder FFN behandelten Patienten signifikant länger ist im Vergleich zu Gem-Monotherapie, wobei zwischen den beiden Kombinationsregimen kein Unterschied erkennbar war. Das Ergebnis war unabhängig von ECOG-Performance-Status und Alter.

Ramucirumab verlängert nicht nur das progressionsfreie Überleben (PFS) und das Gesamtüberleben (OS) von Patienten mit fortgeschrittenem Adenokarzinom des Magens bzw. des gastroösophagealen Übergangs oder mit metastasiertem Kolorektalkarzinom (mCRC), sondern erhält zudem ihre Lebensqualität. Derzeit testet die RAINFALL-Studie den möglichen Einsatz von Ramucirumab in der Erstlinientherapie.

Immunonkologische Behandlungsansätze etablieren sich seit einiger Zeit in verschiedenen Tumorindikationen als neuer Tragpfeiler der Krebstherapie. Einer der Wirkstoffe, die dabei zum Einsatz kommen, ist Pembrolizumab. Der Anti-PD-1(Programmed Death-1)-Rezeptor-Antikörper wird zurzeit in über 270 klinischen Studien bei mehr als 30 Tumorentitäten sowohl in Monotherapie als auch in Kombination mit anderen antineoplastischen Therapien untersucht. Im Rahmen des 52. Jahreskongresses der American Society of Clinical Oncology (ASCO) in Chicago, USA, wurden Studienergebnisse zu dem Checkpoint-Inhibitor in mehr als 150 Abstracts präsentiert.