Magenkarzinom | Beiträge ab Seite 5

Chemotherapie stellt bei ösophagogastralen Tumoren weiterhin die Grundlage in der Behandlung fortgeschrittener Stadien dar, Immuntherapie hat bislang keinen festen Stellenwert. Verschiedene Checkpoint-Inhibitoren (CIs) befinden sich v.a. für fortgeschrittene Tumoren des Magens, des gastroösophagealen Übergangs (AEG) und des Ösophagus in der klinischen Testung und konnten einen möglichen therapeutischen Nutzen demonstrieren. Insbesondere die PD-1-Inhibitoren Pembrolizumab und Nivolumab zeigten vielversprechende Ergebnisse, sodass Pembrolizumab in den USA bereits eine Zulassung in der Drittlinientherapie des Magenkarzinoms erhielt. Die Ergebnisse laufender Studien, insbesondere in der Kombination mit einem weiteren CI, (Radio-)Chemotherapie oder monoklonalen Antikörpern werden hoffnungsvoll erwartet, um die Therapie dieser Tumorentität möglicherweise zu optimieren. Prädiktive Marker sind bisher nicht etabliert und werden dringend benötigt.

Checkpoint-Inhibitoren (CIs) stellen neue therapeutische Optionen gastrointestinaler (GI) Malignome dar. Erste Phase-II/III-Studien und Phase-I-Expansionskohorten zeigten gute klinische Aktivität bei Patienten mit fortgeschrittenen und refraktären Ösophagus- und Magenkarzinomen. Dieser Artikel gibt einen kurzen Überblick über die klinische Evidenz und diskutiert die CIs Nivolumab, Pembrolizumab, Avelumab, Atezolizumab und Durvalumab. Seit den Daten von ASCO und ESMO 2017 gehören Pembrolizumab und Nivolumab zu den vielversprechendsten Medikamenten, zumal diese in den USA und Japan nach Therapieversagen für das refraktäre metastasierte Magenkarzinom bereits zugelassen sind. In den Studien wurde die herausragende Wirksamkeit vor allem bei Biomarker-selektierten mikrosatelliteninstabilen (MSI) oder PD-L1-positiven Populationen oder in neuen Kombinationstherapien beobachtet. Umfassende Phase-III-Entwicklungsprogramme wurden bei fortgeschrittenem und refraktärem Ösophagus- und Magenkrebs aufgelegt.

Im Rahmen der prospektiven, randomisierten und doppelt verblindeten Phase-III-Studie LSK-AM301 erfolgt die Therapie mittels Apatinib, einem oral zu applizierenden VEGF-R2-Antikörper, bei fortgeschrittenem oder metastasiertem Adenokarziom des Magens oder gastroösophagealen Überganges nach Standardversagen, also üblicherweise in der dritten oder in späteren Linien. Verglichen werden orale Dosen von Apatinib+Best Supportive Care (BSC) vs. Placebo+BSC. Eine Vortherapie etwa mit einem anderen VEGF-R2-Antikörper oder Immuntherapie ist kein Ausschlusskriterium. Primärer Endpunkt der weltweit durchgeführten multizentrischen Studie ist das Gesamtüberleben. Weitere Endpunkte sind progressionsfreies Überleben, Ansprechrate und die Disease Control Rate sowie Lebensqualität.

Wirksamkeit von Ramucirumab plus FOLFIRI versus Ramucirumab plus Paclitaxel bei Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs, die auf eine Erstlinientherapie progredient sind – eine randomisierte Phase-II-Studie der AIO.

Unter der Schirmherrschaft des Universitären Centrums für Tumorerkrankungen (UCT) fand vom 28.-29.04.2017 das Frankfurter Symposium zu Gastrointestinalen Tumoren statt. CME-Zertifizierte Videos ermöglichen Ihnen einen informativen Überblick über die jeweilige Entität, die in den nächsten Ausgaben von JOURNAL ONKOLOGIE vorgestellt werden. Prof. Dr. Salah-Eddin Al-Batran, Frankfurt, referierte zur neo- und adjuvanten Therapie beim Magenkarzinom, Frau PD Dr. Sylvie Lorenzen, München, zum metastasierten Magenkarzinom sowie Prof. Dr. Markus Möhler, Mainz, zum Thema „Update Magen, Ösophagus kompakt“. Alle 3 Vorträge sind zu einer Fortbildungseinheit zusammengefasst.

Immunonkologische Therapiestrategien können Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen, deren Prognose bislang eher schlecht war, neue Chancen bieten. Aus gutem Grund steht die Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren deshalb weltweit im Fokus des Interesses klinischer Onkologen, so auch bei der 53. Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) Anfang Juni in Chicago/IL, USA. Allein zum Anti-PD-1(Programmed-Cell-Death-1)-Rezeptor Antikörper Pembrolizumab wurden bei der Tagung über 50 Abstracts vorgestellt. Diese umfassten neben Updates zu bereits publizierten Studien auch neue Studiendaten zu Mono- und Kombinationstherapien bei verschiedenen Tumorentitäten.

In dieser Ausgabe: JAVELIN-100 zum lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Magenkarzinom und Adenokarzinom des gastroösophagealen Überganges, KEYNOTE-177 zum metastasiertem unbehandelten Kolonkarzinom mit MSI (dMMR) (MK-3475-177) und FORCE zum metastasierten nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom (NSCLC).

Das Magenkarzinom ist weltweit der fünfthäufigste maligne Tumor mit deutlichen geographischen Unterschieden in der Inzidenz. In den westlichen Industrienationen ist die Prognose oft ungünstig, da auf Grund fehlender Vorsorgeprogramme die Karzinome meistens erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden. Magenkarzinome sind überwiegend Adenokarzinome und werden von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in das tubuläre, papilläre, muzinöse, gering kohäsive (einschließlich des Siegelringzellkarzinoms) Karzinom sowie den Mischtyp unterteilt. Das Karzinom mit lymphoidem Stroma und das hepatoid differenzierte Adenokarzinom zählen zu den selteneren Varianten. In den vergangenen Jahren wurden mehrere Studien veröffentlicht, die verschiedene molekulare Klassifikationen des Magenkarzinoms vorschlugen. Die methodisch umfassendsten Studien unterschieden vier molekulare Subtypen: das chromosomal instabile, das genomisch stabile, das Epstein-Barr-Virus-positive und das mikrosatelliteninstabile Magenkarzinom. Während das genomisch stabile, das Epstein-Barr-Virus-positive und das mikrosatelliteninstabile Magenkarzinom noch relativ gut voneinander abgegrenzt werden können, umfasst das chromosomal instabile Magenkarzinom vermutlich eine relativ heterogene Gruppe. Zukünftige Studien müssen zeigen, ob die (morpho)-molekulare Klassifikation des Magenkarzinoms für prognostische und prädiktive Aussagen geeignet ist.

Sowohl eine positive Zytologie im Rahmen der Lavage als auch der Nachweis einer Peritonealkarzinose gelten gemäß der aktuellen TNM-Klassifikation beim Magenkarzinom als Kriterium für ein allenfalls palliatives Therapiekonzept. Bei bis zu 17% der Patienten mit Magenkarzinom liegt zum Zeitpunkt der Erstdiagnose eine peritoneale Metastasierung vor. Ein wesentlicher prognostischer Faktor ist die komplette Zytoreduktion, d.h. eine komplette makroskopische Tumorfreiheit nach Resektion. Die multimodale Therapie, bestehend aus Chemotherapie, zytoreduktiver Chirurgie (CRS) und hyperthermer intraperitonealer Chemotherapie (HIPEC), kann in ausgewählten Fällen zu einer Verlängerung des medianen Überlebens von 1-3 Monaten auf 11 Monate führen. Die CRS und HIPEC gehen jedoch mit einer Morbidität von 15-50% und einer Mortalität von 1-10% einher. Daher sollte die Evaluation durch ein erfahrenes Team, bestehend aus Chirurgen, Onkologen und Intensivmedizinern erfolgen, um eine möglichst hohe Rate an kompletter Zytoreduktion bei niedriger Komplikationsrate zu gewährleisten.

Nach Jahren der Stagnation gibt es beim Magenkarzinom neue Therapieansätze, die auf eine Prognoseverbesserung hoffen lassen. Einen spannenden Überblick und Ausblick auf die Zukunft gab Prof. Dr. Markus Möhler aus Mainz in einem Gespräch mit JOURNAL ONKOLOGIE.

In den letzten Jahren haben sich für die Behandlung des fortgeschrittenen Magenkarzinoms sowie des Adenokarzinoms des gastroösophagealen Übergangs (AEG) eine Erst- und Zweitlinien-Chemotherapie etabliert. Dennoch ist die Prognose für diese Erkrankungen schlecht. In einer Phase-III-Studie (1) konnte kürzlich bei stark vorbehandelten Patienten mit dem Anti-PD-1-Antikörper Nivolumab eine signifikante Verlängerung des Gesamtüberlebens (OS) und des progressionsfreien Überlebens (PFS) nachgewiesen werden.

In der Secondline-Therapie von Patienten mit fortgeschrittenem Magenkarzinom und Karzinomen des gastroösophagealen Übergangs hat Ramucirumab einen signifikanten Vorteil im Gesamt- und progressionsfreien Überleben (OS und PFS) bei vergleichsweise günstigem Nebenwirkungsprofil. Das konnten die beiden Phase-III-Studien REGARD und RAINBOW nachweisen. Überlebensvorteil und Verträglichkeit sind unabhängig von der Altersgruppe, berichtete Prof. Dr. Kei Muro, Nagoya, Japan, der die Subgruppenanalyse vorstellte.

„Es ist spannend zu sehen, wohin sich die immunonkologischen Therapiemöglichkeiten zur Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren und des Magenkarzinoms entwickeln“, berichtete Prof. Dr. Ulrich Keilholz, Berlin, im Rahmen eines Satellitensymposiums auf dem 13. Herbstkongress der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft (AIO) in Berlin.

GS-US-296-1080 (GILEAD-Studie), JAVELIN Gastric 300, SCORES-Studie, NEPAFOX-Studie.

Drei typische Patienten gebe es beim Magenkarzinom, den über 65-Jährigen mit salzreicher Ernährung, der häufig ein Antrum- oder Corpuskarzinom entwickle; den übergewichtigen Mann mittleren Alters mit Reflux, der meist ein Adenokarzinom des ösophagealen Übergangs bekomme, und schließlich die junge Frau mit diffusem Magenkrebs und Neigung zur Peritonealkarzinose und daher sehr schlechter Prognose, sagte Prof. Dr. Salah-Eddin Al-Batran. Er stellte den aktualisierten Behandlungsalgorithmus vor, der für registrierte Ärzte online einsehbar ist.*

Die "Study of Special Interest" ist von besonderem Interesse für das Institut für Klinisch-Onkologische Forschung (IKF). In dieser Ausgabe; „NEPAFOX“ bei primär resektablem und borderline resektablem Pankreaskarzinom und „GS-US-296-1080“ bei fortgeschrittenem Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Überganges.

Mit dem Angiogenesehemmer Ramucirumab (Cyramza^®) haben sich die Optionen für die palliative Zweitlinienbehandlung des fortgeschrittenen Magenkarzinoms deutlich erweitert. Welche Vorteile die Therapie mit Ramucirumab bietet, erläutert Prof. Dr. Udo Vanhoefer, Chefarzt des Zentrums Innere Medizin, Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie, Gastroenterologie und Infektiologie am Katholischen Marienkrankenhaus in Hamburg, im Interview.

Am Rande des 18. ESMO Weltkongresses für gastrointestinale Krebserkrankungen (WCGIC) in Barcelona, sprach Prof. Dr. Dirk Arnold, Lissabon, in einem Interview über die Highlights des Kongresses.