Leitlinie | Beiträge ab Seite 6

Die Einführung zahlreicher zielgerichteter Substanzen und Immuntherapeutika hat die Therapieoptionen beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) wesentlich bereichert. Dies macht eine Fortschreibung der onkologischen Leitlinien der höchsten Entwicklungsstufe (S3-Leitlinie) erforderlich, die 2022 publiziert wurden.

Beim kleinzelligen Lungenkarzinom (SCLC) im Stadium Extensive ­Disease (ED) ist die Immuntherapie in der Erstlinie angekommen. Was bedeutet das für die weiteren Therapielinien? Topotecan bleibt weiterhin Standard beim rezidivierenden SCLC, es gibt aber auch andere vielversprechende Ansätze wie PARP-Inhibitoren, Antikörper-Wirkstoff-Konjugate (ADC) und bispezifische Antikörper (BiTe), erläuterte Prof. Dr. Andrea Ardizzoni, Bologna, Italien, beim diesjährigen ELCC.

Platin/Etoposid und Strahlentherapie sind nach wie vor wichtige Komponenten der Therapie des kleinzelligen Lungenkarzinoms (SCLC). Inzwischen ist die Therapie jedoch vielfältiger und auch wirksamer geworden (Abb. 1). Liegt eine lokal begrenzte Erkrankung vor (limited disease), besteht die Standardtherapie in der Regel in einer simultanen Chemo-Strahlentherapie. Die 5-Jahres-Überlebenschance liegt hiermit bei 30-35%. Bei sehr kleinem Tumor ohne mediastinalen Lymphknotenbefall (T1-2 N0-1) stellt die Operation mit adjuvanter Chemotherapie eine Alternative dar. Liegt hingegen ein metastasiertes SCLC vor, bildet die kombinierte Immun-Chemotherapie, bestehend aus Atezolizumab oder Durvalumab + Platin/Etoposid, die erste Therapielinie. Damit bietet die Immuntherapie erstmals auch SCLC-Patient:innen mit extensive disease (ED) eine Perspektive. Das spiegelt sich in der im Januar 2023 aktualisierten Onkopedia-Leitlinie wider. Im Folgenden sind einige wichtige Änderungen mit Fokus auf die Erst­linientherapie aufgezeigt.

Thalassämien resultieren aus molekularen Defekten in einzelnen Globingenen, was die Hämoglobinsynthese und Erythrozytenreifung behindert. Beta (β)-Thalassämie mit Störung der β-Globinkette ist weltweit die häufigste hereditäre monogenetische Erkrankung. Das klinische Bild reicht von unauffällig bis Transfusionspflichtigkeit. Die rein symptomatische Behandlung basiert auf Erythrozytentransfusion und Eisenchelatoren, gegebenenfalls ergänzt durch Luspatercept zur Förderung der Erythrozytenreifung. Ein verbessertes Verständnis der molekularen Mechanismen ermöglicht die Entwicklung gentherapeutischer Ansätze mit perspektivisch kurativem Anspruch. Hoffnungsträger ist eine CRISPR/Cas9-gesteuerte Gentherapie zur (Re-)Aktivierung von fetalem Hämoglobin (HbF), um lebenslange Transfusionsnotwendigkeit und Folgeerkrankungen zu umgehen.

Der Podcast „Erfolgreiche Kommunikation mit Patient:innen: worauf es ankommt“ befasst sich mit dem wichtigen Thema Arzt-Patienten-Gespräch, das sehr viele Facetten hat. Gerade in der Onkologie kann es hier immer wieder zu schwierigen Situationen kommen. Prof. Dr. Dorothee Speiser, stellvertretende Direktorin der Klinik für Gynäkologie und Leiterin des Zentrums Familiärer Brust- und Eierstockkrebs, Charité Universitätsmedizin Berlin, und Dr. rer. nat. Tanja Zimmermann, Professorin für Psychosomatik und Psychotherapie mit dem Schwerpunkt Transplantationsmedizin und Onkologie, Medizinische Hochschule Hannover, erläutern, wie man am besten mit Patient:innen spricht – und dass es wichtig ist, die Partner:innen und Angehörigen miteinzubeziehen, da das Thema Krebs oft lähmend ist, nicht nur für die Betroffenen selbst, sondern ebenso für die Angehörigen. Darüber hinaus wird die Risikokommunikation bei familiären Krebserkrankungen beleuchtet.

Berotralstat ist seit April 2021 als orale Langzeitprophylaxe zur Behandlung der seltenen Erkrankung Hereditäres Angioödem (HAE) in der Europäischen Union zugelassen (1). Die anhaltende Wirksamkeit und Sicherheit von Berotralstat gibt HAE-Patient:innen die Aussicht auf ein weitgehend attackenfreies Leben (2, 3). Anlässlich des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (DGHNO) 2023 wurden aktuelle Studiendaten vorgestellt, die zeigen, dass die Langzeitprophylaxe mit Berotralstat den Gebrauch von Akutmedikation reduziert und die Lebensqualität der Patient:innen nachweislich verbessert (4, 5).

Nach einer Zulassungserweiterung kann der orale Thrombopoietin-Rezeptoragonist (TPO-RA) Eltrombopag bei Erwachsenen mit primärer ITP nun unmittelbar nach Steroidversagen eingesetzt werden. Was bedeutet das für die Praxis?

Auf einem Symposium anlässlich der GTH (Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung)-Jahrestagung stellten Expert:innen die Bedeutung von Real-World-Daten (RWD) für die Behandlung von Blutgerinnungsstörungen anhand verschiedener Beispiele vor. So führten u.a. Real-World-Daten zur Zulassung des rekombinanten Faktors VIIa (rFVIIa) bei schwerer postpartaler Hämorrhagie (sPPH) und zur Aufnahme der neuen Zulassung in die Leitlinien (1-6). Für Patient:innen mit Hämophilie B bestätigte die Analyse der Daten eines kanadischen Registers eine verbesserte Blutungskontrolle nach der Umstellung der Faktor-IX (FIX)-Prophylaxe auf den langwirksamen rFIX (7, 8). Zur Beurteilung des Therapieerfolgs ist nicht nur die Blutungskontrolle, sondern auch die Gelenkgesundheit wichtig. Mit der Real-World-Studie pathfinderReal bei Patient:innen mit Hämophilie A sollen nun die Auswirkungen der Prophylaxe mit dem langwirksamen rFVIII (9) auf die Gelenkgesundheit evaluiert werden.

Im Gesundheitsausschuss wurde im April 2023 über die Versorgungssituation von Post-COVID- und ME/CFS-Betroffenen diskutiert – das ist wichtig, allerdings fanden die Beratungen unter Ausschluss der wissenschaftlichen Expertise der Allgemeinmedizin statt. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) empfiehlt, diese Expertise künftig von Beginn an in solche Debatten und strukturelle Überlegungen einzubeziehen. Gleichzeitig warnt die DEGAM davor, spezialisierte Ambulanzen flächendeckend aufzubauen, die zum jetzigen Zeitpunkt (noch) kein erfolgversprechendes und evidenzbasiertes Therapieangebot machen können.

Onkologische Patient:innen verlieren krankheitsbedingt häufig ungewollt an Gewicht und an Muskelmasse, was den Verlauf der Behandlung und Prognose negativ beeinflussen kann. Medizinische Trinknahrung ist ein effektives Mittel, um einer Gewichtsabnahme entgegenzuwirken. Leider wird sie nicht immer gut angenommen. Teresa Lorenz, examinierte Diätassistentin am Helios Klinikum Emil von Behring, hat nun in Abstimmung mit Betroffenen eine Broschüre mit Rezepten für energie- und eiweißreiche Zwischenmahlzeiten erstellt.

Die Einführung zahlreicher zielgerichteter Substanzen und Immuntherapeutika hat die Therapieoptionen beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) wesentlich bereichert. Dies macht eine Fortschreibung der onkologischen Leitlinien der höchsten Entwicklungsstufe (S3-Leitlinie) erforderlich, die 2022 publiziert wurden.

Kortikosteroide sind als Erstlinien-Therapeutika bei der ITP (Immunthrombozytopenie) nach wie vor unverzichtbar. Allerdings sprechen sich nationale und internationale Therapieleitlinien übereinstimmend dafür aus, Steroide nicht länger als 6 Wochen zu applizieren und frühzeitig auf TPO-RA (Thrombopoetinrezeptor-Agonisten) wie Romiplostim umzusteigen – was bei erwachsenen Patient:innen unmittelbar nach Versagen der Erstlinientherapie möglich ist (1-3). So können ITP-Erkrankte, deren Leidensdruck durch die Grunderkrankung ohnehin hoch ist, vor unnötigen kumulativen Steroid-Toxizitäten geschützt werden. Dass ITP-Patient:innen vom frühen Therapiewechsel profitieren, zeigen Erfahrungen aus der Versorgungsroutine, berichteten Expert:innen im Rahmen der 67. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) Ende Februar 2023 in Frankfurt am Main.

Die Deutschen rauchen zu viel: 35% der Bundesbürger greifen aktuell zum Tabak und verursachen durch Folgekrankheiten mittelfristig steigende Kosten im Gesundheitssystem. Dabei haben 70% aller Rauchenden den Wunsch aufzuhören. Die meisten schaffen es nicht, weil passende Unterstützungsangebote zur Rauchentwöhnung fehlen – aus Kostengründen. Das will die Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) ändern und macht der Gesundheitspolitik in einem Positionspapier jetzt Vorschläge zur Finanzierung passender Programme, die während eines Krankenhausaufenthaltes beginnen und dann ambulant weitergeführt werden.

Dr. Jung Yul Park ist neuer Vorstandsvorsitzender des Weltärztebundes (World Medical Association, WMA). Der Südkoreaner wurde auf der WMA-Vorstandssitzung in Nairobi gewählt. Es gab keinen Gegenkandidaten. Sein Vorgänger, Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery, war nicht mehr zur Wahl angetreten. Neuer Stellvertretender Vorstandssitzender ist Dr. Tohru Kakuta vom japanischen Ärzteverband. Zum neuen Schatzmeister des Weltärztebundes wurde Rudolf Henke gewählt. Der Facharzt für Innere Medizin setzte sich in geheimer Wahl gegen Dr. Philippe Cathala von der französischen Ärztekammer durch. Henke ist Vorstandsmitglied der Bundesärztekammer (BÄK) und Präsident der Ärztekammer Nordrhein.

Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) hat die aktualisierte Fassung der S3-Leitlinie des Nierenzellkarzinoms herausgegeben. Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des nicht-klarzelligen Nierenzellkarzinoms wurden eingefügt. Zusätzlich werden weitere Kombinationstherapieoptionen mit Immuncheckpoint-Inhibitoren nun zur Behandlung des fortgeschrittenen und metastasierten klarzelligen Nierenzellkarzinoms und eine Empfehlung zur adjuvanten Behandlung des Nierenzellkarzinoms mit erhöhtem Rezidivrisiko mit Pembrolizumab ergänzt. Die aktualisierte Version 4.0 (Stand Februar 2023) der S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms bietet durch die Ergänzung neuer Kapitel und Empfehlungen ein breiteres Spektrum an Behandlungsoptionen beim fortgeschrittenen Nierenzellkarzinom mit Immuncheckpoint-Inhibitoren.

Der Einsatz von Opioiden spielt insbesondere bei tumorbedingten Schmerzen eine zentrale Rolle im Schmerzmanagement. Aufgrund pharmakologischer Vorteile in der Verträglichkeit ist Hydromorphon in dieser Indikation gemäß der kürzlich aktualisierten Praxisleitlinie Präferenzsubstanz der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) (1). Als Präparat zur langfristigen Analgesie und 24-Stunden-Retardierung ist Hydromorphonhydrochlorid in der Praxis hinsichtlich Wirksamkeit und Compliance überlegen. Wie eine effektive, evidenzbasierte Behandlung mit Opioiden aussehen sollte, erläuterten internationale Expert:innen aus der Anästhesiologie und speziellen Schmerztherapie anlässlich des Deutschen Schmerz- und Palliativtages.

Bei seltenen hämatologischen Erkrankungen ist das therapeutische Repertoire oft recht begrenzt. Umso mehr kommt es darauf an, neue Möglichkeiten - etwa bei der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie (PNH) und der Immunthrombozytopenie (ITP) - für die Patient:innen individuell auszuschöpfen. So fand die 67. Jahrestagung der GTH (Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung e.V.) unter dem Motto „the patient as a benchmark” statt. Welchen Stellenwert haben dabei das Arzt-Patientengespräch, innovative Coaching-Programme und neue patient:innenfreundliche Therapieoptionen? Dies diskutierten Expert:innen anhand der aktuellen Datenlage und herausfordernden Patient:innenfällen aus ihrem Praxisalltag im Rahmen des Sobi-Symposiums „Partizipative Entscheidungsfindung bei ITP & PNH“.

Bei seltenen hämatologischen Erkrankungen ist das therapeutische Repertoire oft recht begrenzt. Umso mehr kommt es darauf an, neue Möglichkeiten – etwa bei der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie (PNH) und der Immunthrombozytopenie (ITP) – für den einzelnen Patienten individuell auszuschöpfen. So fand die 67. Jahrestagung der GTH (Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung e.V.)  unter dem Motto „the patient as a benchmark” statt. Welchen Stellenwert haben dabei das Arzt-Patientengespräch, innovative Coaching-Programme und neue patientenfreundliche Therapieoptionen? Dies diskutierten Experten anhand der aktuellen Datenlage und herausfordernder Patientenfälle aus ihrem Praxisalltag im Rahmen des Sobi-Symposiums „Partizipative Entscheidungsfindung bei ITP & PNH“.

„Orchestrating Haemophilia“ überschrieb der Titel des Symposiums alle Beiträge zu aktuellen Aspekten der Hämophilie-Therapie. Neben einem optimalen Blutungsschutz stehen für Hämophilie-Patient:innen Gelenkschutz und eine Vermeidung oder Reduktion von Schmerzen im Fokus. Für Behandelnde und Therapeut:innen sind multidisziplinäre und multimodale Ansätze der Schlüssel zum Erfolg. Unter Vorsitz von Prof. Dr. Bettina Kemkes-Matthes, Gießen, referierten Dr. Katharina Holstein, Hamburg, Dr.  Johannes Horlemann, Kevelaer, und Prof. Dr. Dr. Thomas Hilberg, Wuppertal, zum Thema „Schmerz bei Hämophilie“. PD Dr. Dr. Christoph Königs, Frankfurt, stellte Real-World-Daten zu rFVIIIFc (rekombinanter Gerinnungsfaktor VIII-Fc) vor und abschließend zeigte PD Dr. Robert Klamroth, Berlin, neue Perspektiven in der Hämophilie A (HA)-Therapie auf.

Kortikosteroide sind als Erstlinien-Therapeutika bei der ITP (Immunthrombozytopenie) nach wie vor unverzichtbar. Allerdings sprechen sich nationale und internationale Therapieleitlinien übereinstimmend dafür aus, Steroide nicht länger als 6 Wochen zu applizieren und frühzeitig auf TPO-RA (Thrombopoetinrezeptor-Agonisten) wie Romiplostim umzusteigen – was bei erwachsenen Patient:innen unmittelbar nach Versagen der Erstlinientherapie möglich ist (1-3). So können ITP-Erkrankte, deren Leidensdruck durch die Grunderkrankung ohnehin hoch ist, vor unnötigen kumulativen Steroid-Toxizitäten geschützt werden. Dass ITP-Patient:innen vom frühen Therapiewechsel profitieren, zeigen Erfahrungen aus der Versorgungsroutine, berichteten Expert:innen im Rahmen der 67. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) Ende Februar 2023 in Frankfurt am Main.