Lymphom | Beiträge ab Seite 7

Die aus seiner Sicht wichtigsten ASCO-Studienergebnisse fasste Prof. Dr. Jürgen Wolf, Köln, auf einer Post-ASCO-Presseveranstaltung zusammen. Zu den diesjährigen Highlights gehören neben der POLO-Studie, der ersten erfolgreichen Biomarker-Studie beim Pankreaskarzinom, auch die TOPARP B-Studie, die den Weg zur personalisierten Therapie beim metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) ebnen könnte, sowie die CLL14-Studie, in der eine chemotherapiefreie Kombination das progressionsfreie Überleben (PFS) verlängern konnte.

Mit Dacomitinib gegen die EGFR-Tyrosinkinase und Lorlatinib gegen die Anaplastische Lymphomkinase (ALK) sind ab sofort 2 neue orale zielgerichtete Therapien für NSCLC-Patienten mit entsprechenden aktivierenden Treibermutationen verfügbar.

Bei einem DGP-Symposium wurden die Chancen der ALK-Testung bei NSCLC-Patienten im Behandlungsalltag diskutiert: Nach der Immunhistochemie bildet die genetische Analyse die Basis für eine molekular gesteuerte Therapiesequenz. Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) der zweiten Generation wie Brigatinib (Alunbrig^®) verbessern hier die Behandlungssituation bei fortgeschrittenen ALK+ NSCLC.

Die allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation (alloSCT) stellt für eine Vielzahl hämatologischer Erkrankungen immer noch die einzige kurative Therapieoption dar. Trotz Fortschritten in den letzten Jahren gibt es weiterhin einige Faktoren, welche den Therapieerfolg nach Transplantation entscheidend einschränken: Zu den am meisten gefürchteten Komplikationen gehören das Auftreten eines Rezidivs und die Entwicklung einer Graft-versus-host-disease (GvHD). Aber auch Infektionen, begünstigt durch die Immunsuppression tragen maßgeblich zu Morbidität und Mortalität nach alloSCT bei. Es gibt daher viele Ansätze, das Outcome nach Transplantation mittels adoptiver Zelltherapien zu verbessern. Hierbei werden unterschiedliche Ziele verfolgt: Zum einen soll durch den gezielten Transfer von Immunzellen ein verbesserter Graft-versus-Tumor-Effekt (GVT) oder eine verbesserte Immunabwehr geschaffen werden. Zum anderen wird mit einigen Zelltherapien versucht, das Immunsystem so zu modulieren, dass durch Toleranzinduktion die Entstehung einer GvHD verhindert wird.

Das diffus großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) ist das häufigste Non-Hodgkin-Lymphom. Die Einführung des Anti-CD20-Antikörpers MabThera^® (Original-Biologikum Rituximab) hat die Prognose von DLBCL-Patienten in den letzten 15 Jahren erheblich verbessert. Dennoch besteht nach wie vor ein hoher unmet medical need für neue, effektivere Behandlungsoptionen. JOURNAL ONKOLOGIE sprach darüber mit Prof. Dr. Georg Lenz, Münster.

Im Rahmen des European Lung Cancer Congress 2019, Genf, wurden neue Daten zum Gesamtüberleben und der Sicherheit von Crizotinib* (Xalkori^®) beim ROS1-positiven, nicht kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) vorgestellt. In der noch laufenden Studie PROFILE 1001 betrug das mediane Gesamtüberleben unter Crizotinib 51,4 Monate. Das Sicherheitsprofil entsprach der früheren Auswertung (1,2). Die Ergebnisse untermauern den Stellenwert von Crizotinib beim ROS1-positiven NSCLC und die Bedeutung der Testung auf diese Mutation.

Ein maligner Perikarderguss im Rahmen einer Karzinom-Erkrankung lässt sich in 2-15% der durchgeführten Autopsien, klinisch aber nur in 0,1% nachweisen (1-3). Demzufolge bleibt ein Perikarderguss oftmals inapparent. Unabhängig von der zugrundeliegenden Ursache können Husten, Brustschmerz oder Dyspnoe und Tachykardie auftreten (4), deutlich seltener kommt es in Folge einer nervalen Kompression zu Heiserkeit oder rezidivierendem Singultus. Ein massiver Perikarderguss hingegen kann zu einer Herzbeuteltamponade führen und spätestens mit Eintreten hämodynamischer Instabilität akut therapiebedürftig werden (5, 6). Nach dem Bronchialkarzinom ist das Mammakarzinom die zweithäufigste Entität einer metastatischen Perikardneoplasie (7) gefolgt von hämatologischen Neoplasien wie Lymphomen und Leukämien sowie gastrointestinalen Malignomen. Unter Berücksichtigung der Subtypen des Mammakarzinoms tritt eine mediastinale oder pulmonale Metastasierung v.a. bei Hormonrezeptor-positiven/HER2-negativen oder triple-negativen Karzinomen (TNBC) auf (8), wobei auch hier eine spezifisch perikardiale Metastasierung nicht gesondert betrachtet wird. In verschiedenen Fallberichten werden maligne Perikardergüsse v.a. bei TNBC oder HER2-positivem Mammakarzinom beschrieben (9-11).

Die wichtigsten prognostischen Parameter bei Gliomen sind Alter ≤ 40 Jahre, hoher Karnofsky-Index, eine IDH1/2-Mutation, eine 1p/19q-Kodeletion und eine MGMT-Promotor-Methylierung. Nach einer Operation sollte eine Bestrahlung eingeleitet werden. Diese sollte als intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) durchgeführt werden. Die exakte Positionierung des Patienten sowie die Möglichkeit einer 3-dimensionalen Bildgebung mittels einer Computertomographie (CT) ist dabei mit ausschlaggebend für den Erfolg der Behandlung. Bei Low-grade-Gliomen wird mit einer Dosis von 45-54 Gy und bei High-grade-Gliomen bis 60 Gy bei einer Einzeldosis von 1,8-2,0 Gy bestrahlt. Bei schlechter Prognose und hohem Alter kann mit einer Gesamtdosis von 30-45 Gy und Einzeldosen von 2,5-3,0 Gy behandelt werden. Wenn möglich, sollte die Bestrahlung zusammen mit einer Chemotherapie wie Temozolomid oder nach dem PCV-Schema durchgeführt werden.

Die Studie MEDALIST untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von Luspatercept zur Behandlung von Anämie-Patienten, die an einem Ringsideroblasten-positiven (RS+) Niedrigrisiko-MDS leiden, Transfusionen mit Erythrozytenkonzentraten (EK)- benötigen und bei denen eine Erythropoetin-Therapie erfolglos blieb, eine Unverträglichkeit vorlag oder eine derartige Therapie nicht in Betracht kam. 37,9% der mit Luspatercept behandelten Patienten erreichten den primären Endpunkt, definiert als Transfusionsunabhängigkeit über mind. 8 Wochen, innerhalb der ersten 24 Behandlungswochen, vs. 13,2% im Placebo-Arm (p<0,0001). Den sekundären Endpunkt von mind. 12 Wochen Transfusionsunabhängigkeit erreichten 28,1% der mit Luspatercept behandelten Patienten, im Vergleich zu 7,9% der Patienten im Placebo-Arm (p=0,0002).

Neuroendokrine Neoplasien (NEN) oder Neuroendokrine Tumoren (NET) sind mit einer Inzidenz von 3-5/100.000 bzw. 2% (1, 2) aller Neoplasien des gastroenteropankreatischen (GEP)-Systems als eine seltene Tumorentität einzuordnen. Sie bilden eine stark heterogene Gruppe von epithelialen Tumoren und weisen charakteristischerweise eine starke membranöse Expression des Somatostatin-Rezeptors (SSTR) auf. Die SSTR-Subtypen, insbesondere Subtyp 2, 3 und 5 bilden nicht nur den Angriffspunkt für diagnostische, sondern auch für therapeutische Verfahren. Die Ergebnisse der NETTER-1-Studie zeigen den hohen Stellenwert der Peptidrezeptor-Radionuklidtherapie (PRRT) bei gastrointestinalen NEN nach Progression unter Biotherapie. Neben den internationalen ENETS-Guidelines (3) erschien im Sommer 2018 die erste deutsche S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) zu Diagnostik und Therapie neuroendokriner Tumoren (4), die den Stellenwert der PRRT in der Behandlungssequenz bestätigt

Für jüngere Patienten (< 70 Jahre) mit einer chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) wird die Kombinationsbehandlung aus Ibrutinib/Rituximab als der zukünftige Therapiestandard gesehen. Bei älteren CLL-Patienten wird hingegen die Monotherapie mit Ibrutinib als Erstlinienstandard vorgestellt. Beim diffus großzelligen B-Zell-Lymphom (DLBCL) ist besonders die deutsche Phase-III-Studie FLYER hervorzuheben, die zeigte, dass eine verkürzte Chemotherapie im Hinblick auf das 3-Jahres-progressionsfreie Überleben (PFS), das 3-Jahres-Gesamtüberleben (OS) und die Rezidivraten bei Niedrigrisiko-Patienten vergleichbar gut ist. Ob die CAR-T-Zell-Therapie mit KTE-C19 sicher und wirksam ist, wurde in der Phase-I-Studie ZUMA-3 untersucht: Drei Viertel der Patienten mit einer akuten lymphatischen Leukämie (ALL) erreichten eine komplette Remission (CR) oder eine inkomplette CR (CRi). Weitere Beiträge zum Kongress finden Sie unter www.med4u.org/14477.

Gentranslokationen der anaplastischen Lymphomkinase (ALK) treten bei 4-5% der Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) auf. Das exprimierte Fusionsprotein aktiviert onkogene Signalwege und führt zu erhöhter Proliferation und Zellüberleben. Eine Besonderheit von ALK-translozierten Tumoren ist das hohe Risiko einer ZNS- und/oder leptomeningealen Metastasierung. ALK-Inhibitoren bieten für diese Patienten die Möglichkeit einer zielgerichteten Therapie. Momentan stehen in Deutschland 4 Wirkstoffe zur Verfügung und weitere befinden sich in klinischer Entwicklung. Der Artikel wurde auf Basis einer selektiven Literaturrecherche erstellt und bietet eine Übersicht der wichtigsten Daten und Eigenschaften von ALK-Inhibitoren zur Therapie des fortgeschrittenen ALK-positiven (ALK+) NSCLC. Therapien mit ALK-Inhibitoren haben sich in zahlreichen klinischen Studien insgesamt als wirksam erwiesen, wobei objektive Ansprechraten (ORR) von 39-92% und ein progressionsfreies Überleben (PFS) von bis zu rund 34 Monaten in der Erstlinientherapie und 5,4-16,7 Monate in der Zweitlinie erzielt wurden. Dennoch unterscheiden sich die Wirkstoffe z.B. in ihrem Nebenwirkungsprofil und der Wirksamkeit gegen ZNS-Metastasen. Darüber hinaus besitzen die ALK-Inhibitoren unterschiedliche Aktivität gegen ALK-Resistenzmutationen. Aufgrund fehlender Head-to-head-Studien bleibt es schwierig, Empfehlungen für Therapiesequenzen zu geben, doch eine gute intrakranielle Wirksamkeit sowie Aktivität gegen ALK-Resistenzmutationen sind Eigenschaften, die bei der Therapiewahl berücksichtigt werden sollten.

Die Aktualisierung der vierten Ausgabe der WHO-Klassifikation lymphatischer Neoplasien beinhaltet eine konzeptionelle Neufassung bestehender Entitäten sowie einige wenige neue provisorische Entitäten. Neuere Konzepte zur Taxonomie und Klassifikation früher lymphatischer Läsionen bzw. möglicher Vorstufen wie der monoklonalen B-Zell-Lymphozytose, der in-situ follikulären Neoplasie und der in-situ Mantelzell-Neoplasie, die Beschreibung indolenter Lymphoproliferationen wie des Brustimplantat-assoziierten anaplastischen großzelligen Lymphoms, die Beschreibung spezifischer Varianten großzelliger B-Zell-Lymphome und die indolente T-Zell-Lymphoproliferation des Gastrointestinaltrakts spiegeln die Plastizität von Lymphoproliferationen wie auch den engen Bezug der Klassifikation zur Biologie lymphoproliferativer Erkrankungen wider.

Behandlungen mit CAR (chimärer Antigenrezeptor)-T-Zellen haben weltweit zu großen klinischen Erfolgen bei Patienten mit CD19-positiven Leukämien und Lymphomen geführt. Seit 2017 sind die ersten CAR-T-Zell-Therapien in den USA und seit August 2018 in Europa zugelassen. Die individualisierte Herstellung ist ein aufwändiger und komplexer Prozess – die Behandlungskosten liegen bei > 300.000 €. Inzwischen ist das Nebenwirkungsmanagement dieser Therapie in dafür spezialisierten Kliniken gut etabliert. Darüber hinaus wird intensiv daran geforscht, diese Zell- und Gentherapeutika auch für Patienten mit hochmalignen Tumoren einzusetzen. Es bleibt abzuwarten, welche weiteren Behandlungsoptionen mit dieser neuartigen Therapieform eröffnet werden und wie das Gesundheitssystem diese Herausforderung auf der Kostenseite meistern wird.

Die Mehrzahl der Splenischen Marginalzonen-Lymphome (SMZL) zeigt einen indolenten Verlauf, die Krankheit ist jedoch immer noch unheilbar, und ein signifikanter Anteil der Patienten (ca. 25-30%) hat eine Lebenserwartung < 5 Jahre. Molekulare Veränderungen sind vielversprechende Biomarker, die die Risikostratifizierung der Patienten verbessern können. Hauptziel der multizentrischen retrospektiven Studie IELSG46 war es, die Bedeutung molekularer Aspekte auf die krankheitsspezifische Prognose bei neu diagnostizierten SMZL-Patienten zu testen. Die Analyse umfasste 303 Patienten mit einer SMZL-Diagnose, die anhand der Milzhistologie bestätigt wurde.

Auf der WCLC wurde eine Zwischenanalyse der offenen, multizentrischen Phase-III-Studie ALTA-1L zur Wirksamkeit und Sicherheit von Brigatinib vs. Crizotinib bei anaplastischem Lymphomkinase (ALK)-Inhibitor-naiven Patienten mit ALK-positivem NSCLC vorgestellt. Patienten, die Brigatinib erhielten, zeigten ein signifikant längeres progressionsfreies Überleben (PFS) als Patienten, die mit Crizotinib behandelt wurden.

Die an der oberen Thoraxapertur gelegenen Pancoast-Tumoren stellen aufgrund ihrer anatomischen Lokalisation besondere Herausforderungen an die Behandlung. Multimodale Behandlungskonzepte mit einer Induktionschemo-/Strahlentherapie gefolgt von einer operativen Resektion bringen die besten Langzeitergebnisse. Durch Erweiterungen der technischen Möglichkeiten sind auch komplexe Resektionen möglich. Aufgrund der Komplexität der Operation sollte diese in erfahrenen Zentren durchgeführt werden.

Midostaurin (Rydapt^®) ist seit einem Jahr zugelassen als erste zielgerichtete Therapie bei neu diagnostizierter FLT3-mutierter AML sowie zur Behandlung von drei Formen der fortgeschrittenen systemischen Mastozytose (1). In der Behandlung von Patienten mit FLT3-mutierter AML gehört Midostaurin in Kombination mit intensiver Chemotherapie mittlerweile zum leitliniengerechten Therapiestandard und kann das Gesamtüberleben signifikant verlängern (1-3). Midostaurin ist die erste zugelassene antiproliferative Therapie für drei Formen der fortgeschrittenen systemischen Mastozytose. Sie führt zu einer deutlichen Reduktion krankheitsbedingter Symptome und zur Verbesserung der Lebensqualität (1,4).