Metastasen | Beiträge ab Seite 15

Über 7 Jahrzehnte war die alleinige Androgendeprivation (ADT) der Goldstandard für die Therapie des metastasierten hormonsensitiven Prostatakarzinoms (mHSPC). Die Kombinationstherapien können als neuer Standard in der Therapie des mHSPC gesehen werden. Hierdurch ist eine deutliche Verbesserung des Gesamtüberlebens (OS) möglich. Zur Kombination mit der klassischen ADT stehen aktuell 3 Substanzen zur Verfügung: Das Taxan Docetaxel, der CYP17-Inhibitor Abirateron und das Zweitgenerations-Antiandrogen Apalutamid. Für den klinischen Alltag gilt es zu klären, inwieweit sich diese Kombinationstherapien in der Anwendung unterscheiden und welche Patientengruppe insbesondere von der jeweiligen Kombinationstherapie profitiert. Faktoren sind hierbei das Metastasierungsmuster, der Allgemeinzustand sowie das Alter. Liegt eine viszerale Metastasierung vor, so besteht gute Evidenz für den Einsatz von Docetaxel oder Abirateron. Apalutamid bietet das breiteste Einsatzspektrum. Letztlich ist die Empfehlung zur Kombinationstherapie immer eine individuelle Entscheidung, die mit dem Patienten unter Abwägung von Nutzen und Risiko besprochen werden muss.

Da die systemische Therapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms (PCa) heutzutage i.d.R. sequenziell erfolgt, sollten Behandlungsoptionen früher Stadien die Wirksamkeit nachfolgender Therapien nicht kompromittieren. Unter antihormonellen Wirkstoffen kann es jedoch zur Entstehung von Resistenzen – z.B. Veränderungen am Androgenrezeptor (AR) – kommen, welche die Wirksamkeit der aktuellen Therapie und ggf. auch die Wirksamkeit von Folgetherapien beeinträchtigen können (1). Um den möglichen Einfluss neuartiger Substanzen auf nachfolgende Therapielinien zu erforschen, werden in modernen PCa-Studien daher zunehmend gezielte Biomarker-Analysen durchgeführt und neue Endpunkte wie das progressionsfreie Überleben (PFS) über 2 Therapielinien (PFS2) unter­sucht. Beispiele hierfür sind die TITAN-Studie zu Apalutamid beim metastasierten hormonsensitiven PCa (mHSPC) sowie die SPARTAN-Studie zu Apalutamid beim nichtmetastasierten kastrationsresistenten PCa (M0CRPC) mit hohem Metastasierungsrisiko (d.h. PSA-Verdopplungszeit ≤ 10 Monate) (2, 3).

Derzeit dreht sich alles um SARS-CoV-2, und mRNA-Impfstoffe werden immer wieder als Neuheit gepriesen. Doch an mRNA-Ansätzen für Prophylaxe und Therapie wird schon seit Jahrzehnten geforscht. Das alte Wirkprinzip kombiniert mit modernem next generation sequencing (NGS) bietet neue Möglichkeiten bei der Entwicklung einer individualisierten Tumorvakzine.

Die EU-Kommission (EMA) hat den RET-Inhibitor Selpercatinib (Retsevmo^®) (1) in der Europäischen Union parallel in 3 Indikationen als Monotherapie zugelassen (1). Erwachsene mit fortgeschrittenem RET-Fusions-positivem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC), die eine systemische Therapie nach Platin-basierter Chemotherapie und/oder einer Behandlung mit Immuntherapie benötigen; Erwachsene mit fortgeschrittenem RET-Fusions-positivem Schilddrüsenkarzinom, die eine systemische Therapie nach einer Behandlung mit Sorafenib und/oder Lenvatinib benötigen; Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren mit fortgeschrittenem RET-mutierten medullären Schilddrüsenkarzinom (MTC), die eine systemische Therapie nach einer Behandlung mit Cabozantinib und/oder Vandetanib benötigen.

Mit der Krebsimmuntherapie konnten bereits zahlreiche Meilensteine in der Onkologie erreicht werden. Besonders deutlich wird dies in der Behandlung des Lungenkarzinoms, wie neue Daten, präsentiert auf der World Conference on Lung Cancer (WCLC), erneut zeigen: Die Follow-up-Daten der Studie IMpower110 bestätigen den Überlebensvorteil der Monotherapie mit Atezolizumab (Tecentriq^®) bei Patienten mit fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) und hoher PD-L1-Expression im Vergleich zu platinhaltiger Chemotherapie und das bei guter Verträglichkeit (1). Eine explorative Analyse der Studie IMpower133 untersuchte Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom im fortgeschrittenen Stadium (ES-SCLC), die über die Chemotherapie-haltige Induktionsphase hinaus progressionsfrei blieben. Die Analyse zeigt, dass Patienten, die die Erhaltungsphase erreichten, hinsichtlich des Gesamtüberlebens (OS) von Atezolizumab profitieren (2).

Ziel moderner Krebsimmuntherapien ist es, das Immunsystem wirkungsvoll zu unterstützen und die körpereigene Abwehr gegen Tumorzellen zu aktivieren. So hat z.B. die Zulassung von Atezolizumab (Tecentriq^®) in Kombination mit Chemotherapie die Behandlung von Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom im fortgeschrittenen Stadium („extensive stage“, ES-SCLC) nach über 20 Jahren des therapeutischen Stillstands revolutioniert. Nun zeigt eine aktuelle Analyse der Zulassungsstudie IMpower133, dass Patienten unter der Kombinationstherapie zudem von einem protektiven Effekt im zentralen Nervensystem (ZNS) profitieren (1). Auch für Patienten mit fortgeschrittenem oder nicht resezierbarem hepatozellulären Karzinom (HCC) setzt die kürzlich erfolgte Zulassung von Atezolizumab in Kombination mit Bevacizumab (Avastin^®) einen neuen Therapiestandard nach über einer Dekade ohne therapeutischen Fortschritt: Die systemische Firstline-Therapie ist im Vergleich zum Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) Sorafenib in allen Endpunkten signifikant überlegen – und das bei längerem Erhalt der Lebensqualität (2). Über die aktuellen Entwicklungen beim HCC und ES-SCLC sprachen Experten auf dem 17. AIO-Herbstkongress.

Die molekulare Heterogenität von gastrointestinalen (GI-)Tumoren und ihre Eigenschaft, sich im Verlauf der Erkrankung und unter tumorgerichteter Therapie genomisch zu verändern, werden durch die molekulare Diagnostik bei einer Gewebeprobe bei Diagnosestellung nicht ausreichend abgebildet. Die Untersuchung von tumorassoziierten Veränderungen im Blut in Form einer Liquid Biopsy (LB) hat das Potenzial, die klinische Onkologie nachhaltig zu verändern. So könnte die Analyse von zirkulierender Tumor-DNA (ctDNA) das zeitgerechte Monitoring der Wirksamkeit einer Therapie oder eine Resistenzentwicklung gegen ebendiese ermöglichen. Als Screening-Untersuchung oder in der Nachsorge muss sich die Sensitivität und Spezifität der verfügbaren analytischen Tests noch beweisen.

Bei einer Vielzahl von Krebserkankungen gibt es durch Medikamente mit neuen Wirkprinzipien inzwischen sehr gute Behandlungsfortschritte. So hat sich in den vergangenen Jahren auch die Therapie des Mammakarzinoms grundlegend gewandelt. Die Fortschritte in der Brustkrebsforschung und -therapie ermöglichen auch eine verbesserte Früherkennung und haben dazu beigetragen, die Sterberate zu reduzieren. Vor allem die individualisierte, zielgerichtete Behandlung bedeutet eine verminderte Belastung für Patientinnen sowie verbesserte Heilungsergebnisse und ein längeres Überleben. Prof. Dr. Volkmar Müller, stellvertretender Klinikdirektor und Leiter konservative gynäkologische Onkologie, Klinik und Poliklinik für Gynäkologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, erläutert, welche Ergebnisse mit der personalisierten Medizin bei Brustkrebs erzielt werden können und gibt einen Überblick über die Therapiestrategien.

Tumoren des Thymus können mit einer Vielzahl von paraneoplastischen Syndromen assoziiert sein. Das häufigste ist die Myasthenia gravis (MG), etwa 30-40% der Patienten mit einem Thymom sind davon betroffen. Bei Myasthenie-Patienten sollte deshalb stets das Vorhandensein eines Thymoms abgeklärt werden. Bei bildgebendem Nachweis eines Thymoms oder bei Patienten mit MG ist die Indikation zur vollständigen Resektion inklusive des perithymischen Gewebes regelhaft gegeben. Für ein optimales klinisches Management ist bei Thymom-assoziierter MG ein multidisziplinärer Ansatz erforderlich.

Randomisierte, doppelblinde Phase-III-Studie zu Pembrolizumab (MK-3475) + Enzalutamid versus Placebo + Enzalutamid bei metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) (KEYNOTE-641) – AP 107/19 der AUO.

Die Behandlungsoptionen des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms sind in den letzten Jahren immer vielfältiger geworden. Wie Prof. Dr. Thomas Steuber, Hamburg, erklärte, müsse die Frage der geeigneten Reihenfolge von Substanzen in der Sequenztherapie des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCRPC) bereits bei der Auswahl der Erstlinientherapie bedacht werden. Um die optimale Sequenztherapie zu bestimmen, gebe es in klinischen Studien den relativ neuen Endpunkt progressionsfreies Überleben 2 (PFS2), der die Zeit zwischen Randomisierung und Fortschreiten der Erkrankung oder Tod unter der ersten Folgetherapie beschreibt.

Vor kurzem wurde die Firstline-Therapie bestehend aus der Gabe der beiden Checkpoint-Inhibitoren Nivolumab und Ipilimumab sowie 2 Zyklen einer Chemotherapie für Erwachsene mit metastasiertem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) zugelassen. Wie Experten darlegten, bestünden die Vorteile vor allem in der Möglichkeit einer effektiven initialen Tumorkontrolle und einer langanhaltenden Wirksamkeit.

Eine HER2-Überexpression geht mit einer aggressiveren Tumorbiologie einher. Dank der gegen HER2 gerichteten Behandlungsoptionen konnte die schlechtere Prognose im Vergleich zu HER2-negativen Tumoren aufgeholt werden. Im Rahmen des DGHO 2020 wurde über die kombinierte HER2-gerichtete Therapie diskutiert.

Bei schweren und unheilbaren Erkrankungen und auch in Anbetracht einer immer älter werdenden Gesellschaft gewinnt die Palliativmedizin zunehmend an Bedeutung. In dieser letzten Lebensphase spielen vor allem die Betreuung und die Lebensqualität der Patienten, aber auch die Unterstützung der ihnen nahestehenden Bezugspersonen eine wesentliche Rolle. Mit einer achtsamen Behandlung sollen die letzten Lebensmonate weitgehend schmerzfrei erlebt werden, und die Patientinnen und Patienten* sollen keine Angst vor unerträglichen Schmerzen haben, sondern ihr Leben so aktiv wie möglich bis zum Tode leben. Dr. Moritz Peill-Meininghaus, Oberarzt an der Klinik für Onkologie und Palliativmedizin, Helios Klinikum Berlin-Buch, berichtet im Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE u.a. vom Alltag und dem Betreuungsangebot auf der Palliativstation.

* Im Beitrag sind mit den Begriffen „Patienten, Ärzte, Mitarbeiter, Therapeuten, Hospizhelfer und Seelsorger“ gleichermaßen Frauen und Männer zusammengefasst.

Knochen- und Weichgewebssarkome sind maligne Tumoren mesenchymalen Ursprungs, die vergleichsweise selten sind und überwiegend dem Stütz- und Bindegewebe entstammen. Sarkome sind für ca. 15% der pädiatrischen und 1% der adulten Krebserkrankungen verantwortlich. Bei etwa der Hälfte der Patienten mit Sarkomen treten lokale Rezidive oder Metastasen auf und etwa ein Drittel verstirbt innerhalb der ersten 10 Jahre nach Diagnosestellung. Die Heterogenität und Diversität somatischer Veränderungen bei Sarkomen stellt generell eine Herausforderung für Nachweisverfahren dar. Da die Liquid Biopsy ein wichtiger Schritt bei der personalisierten Therapie von Tumoren am Bewegungsapparat ist, werden in diesem Beitrag das analytische Potenzial von Liquid Biopsies bei Sarkomen sowie klinische Ansätze in Diagnostik und Therapie erörtert.

Auf der virtuellen Jahrestagung 2020 der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO) war die Therapie des fortgeschrittenen Magenkarzinoms ein wichtiges Thema, denn diese Patienten haben per se eine schlechte Prognose. Mit Ramucirumab (Cyramza^®) (1), einem Antikörper gegen den Rezeptor 2 des Vascular Endothelial Growth Factors (VEGF), hat sich ein neuer Standard für die Zweitlinientherapie etabliert, der diesen Patienten eine Chance auf ein verbessertes Überleben geben kann. Im Rahmen eines Symposiums gab Prof. Dr. med. Stefan Kasper-Virchow, Ärztlicher Koordinator des Westdeutschen Magen- und Darmzentrums (WMDZ) in Essen, einen Überblick.

Eine Vielzahl bekannter Treibermutationen beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) ermöglicht als Target eine vielfältigere Therapie und kann die Prognose der Patienten entscheidend verbessern. Im Rahmen der virtuellen Jahrestagung der DGHO stellte Prof. Dr. Christian Grohé, Berlin, eine neue Therapieoption bei der prognostisch ungünstigen EGFR-Exon-20-Insertion vor. Der Vortrag von Prof. Dr. Frank Griesinger, Oldenburg, beinhaltete die besondere Bedeutung der neuen Zweit- und Drittgenerations-ALK-Inhibitoren in der Erstlinientherapie des ALK+ NSCLC.

Die geplante postoperative Radiotherapie (PORT) wird seit Jahren kontrovers diskutiert, da die Daten für Patienten mit Beteiligung der mediastinalen Lymphknoten uneinheitlich waren. Die Studie Lung ART untersuchte die moderne mediastinale PORT bei 501 Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) nach vollständiger Resektion und (neo)adjuvanter Chemotherapie (1). Eingeschlossen waren Patienten im Stadium III mit histologisch/zytologisch nachgewiesener nodaler Beteiligung (pN2), die 1:1 randomisiert entweder eine konforme PORT (54 Gy über 5,5 Wochen) oder keine PORT erhielten. Nach 3 Jahren bestand kein signifikanter Unterschied im primären Endpunkt krankheitsfreies Überleben (DFS): 47,1% vs. 43,8% (HR=0,85; p=0,16). Es bestand auch kein Unterschied im 3-Jahres-Gesamtüberleben (OS): 66,5% vs. 68,5% (14,6% Todesfälle im PORT-Arm und 5,3% im Kontroll-Arm). Prof. Dr. Cécile Le Pechoux, Paris, Frankreich, betonte, dass PORT nicht mehr routinemäßig für alle Patienten im Stadium II oder III mit Nodalbeteiligung empfohlen werden kann. Die Radio-therapie könnte für Einzelfälle hilfreich sein, denn die Rate an mediastinalen Rezidiven sei um 50% niedriger im PORT-Arm (46% vs. 25%). Hier müsse allerdings auch das Risiko einer erhöhten kardiopulmonalen Toxizität berücksichtigt werden.

Seit März 2020 ist Darolutamid (Nubeqa^®) in Kombination mit einer Androgendeprivationstherapie (ADT) von der Europäischen Kommission für die Behandlung erwachsener Männer mit nicht-metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (nmCRPC), die ein hohes Risiko für die Entwicklung von Metastasen aufweisen, zugelassen. Eine ergänzende Analyse der Zulassungsstudie ARAMIS bestätigte nun die gute Verträglichkeit bei der empfohlenen Dosierung von 600 mg Darolutamid 2x täglich.

Die Jahrestagung der European Society for Medical Oncology (ESMO) 2020, die ausschließlich virtuell stattfand, brachte wieder eine Vielzahl neuer Erkenntnisse zur Behandlung mit Immuncheckpoint-Inhibitoren bei unterschiedlichen Tumorentitäten – bis hin zu Therapiedurchbrüchen mit praxisveränderndem Potenzial. Allein zum Anti-PD-1-Antikörper Pembrolizumab (KEYTRUDA^®) wurden 43 Abstracts bei 13 Tumorentitäten vorgestellt, die neben Studien-Updates auch Ergebnisse bei neuen Indikationen umfassten. Zudem deutete sich an, dass neuartige Checkpoint-Inhibitoren (CIs) jenseits bekannter Signalwege eine Bedeutung in der klinischen Onkologie erlangen könnten.