Operation | Beiträge ab Seite 15

Die Tumorbehandlung ist in den letzten Jahren und Jahrzehnten spezifischer und erfolgreicher geworden. Es ist gelungen, die Tumorpathogenese immer besser zu verstehen und zielgerichtete Medikamente zu entwickeln. Doch die translationale Forschung steht erst am Anfang. Ziel ist es, mit präziser Medizin das richtige Medikament für den richtigen Patienten zu entwickeln. Die Dynamik sei enorm, berichtete Prof. Dr. Thorsten Zenz, Zürich, Schweiz. Den eigentlichen Durchbruch sehe er in den enormen technologischen Errungenschaften der letzten Jahre und Jahrzehnte. Sie hätten eine Genomsequenzierung technisch erst möglich gemacht und die Option eröffnet, genetische Veränderungen zu erkennen und potentielle therapeutische Zielstrukturen zu identifizieren.

Mit der Kombination Olaratumab/Doxorubicin steht seit rund 2 Jahren eine neue Erstlinientherapie bei fortgeschrittenen, nicht mehr kurativ zu behandelnden Weichgewebesarkomen zur Verfügung, mit der eine Verlängerung des Gesamtüberlebens (OS) gelang. Kürzlich wurde dieses Regime wegen des ausgeprägten klinischen Benefits in die Leitlinie der European Society for Medical Oncology (ESMO) aufgenommen.

Der Interessenverband zur Qualitätssicherung in der Uro-Onkologie Deutschland e.V. (IQUO) hat sich in diesem Jahr in d-uo (Deutsche Uro-Onkologen) umbenannt. Zur Kommunikation unserer Ziele, Bindung bestehender und Gewinnung neuer Mitglieder wurde eine bundesweite d-uo-Fortbildungsserie initiiert. Das Anliegen von d-uo ist die Unterstützung niedergelassener Urologen und Uro-Onkologen bei der Dokumentation onkologischer Patienten, deren Meldung an die Krebsregister ohne erneuten redundanten Dokumentationsaufwand sowie die Verbesserung der uro-onkologischen Versorgungsforschung. Nach der erfolgreichen Auftaktveranstaltung im August in Berlin fand am 03.11.2018 die zweite d-uo-Fortbildung in Hamburg statt. Den Schwerpunkt der gut besuchten Veranstaltung bildete der Dokumentations-Workshop zur online-Dokumentation mit der neuen d-uo-Software sowie die Referate der Jahresneuheiten der Tumorentitäten Urothelkarzinom, Prostatakarzinom und Nierenzellkarzinom. Hierbei wurde den Fallbesprechungen und dem Erfahrungsaustausch ein größeres Gewicht als bisher eingeräumt.

Kolorektale Karzinome (CRCs) gehören zu den häufigsten Tumorerkrankungen weltweit. Allein in Deutschland werden trotz aller Vorsorge-Bemühungen jährlich über 60.000 Neuerkrankungen diagnostiziert, wobei über 75% der Fälle in der Altersgruppe der Menschen über 65 Jahre auftreten. In den letzten Jahren wurden bedeutende Fortschritte in der Diagnostik und Therapie von sowohl lokalisierten als auch metastasierten Therapiestadien erzielt. Die meisten der großen klinischen Studien waren jedoch auf eher jüngere und fitte Patienten beschränkt, sodass unklar ist, ob die Ergebnisse auch auf ältere Menschen übertragbar sind. In diesem Kontext legen vorhandene Daten aus retrospektiven Serien und einzelne prospektive klinische Studien nahe, dass zumindest selektierte ältere Menschen in ähnlichem Maße wie jüngere Menschen von hochaktiven multimodalen Therapiekonzepten profitieren können. In diesen Studien korrelierte eher das Ausmaß der Komorbiditäten sowie die Einschränkung der Organreserve mit einem schlechten Therapieergebnis als das absolute, kalendarische Alter. Diese Überlegungen sprechen dafür, dass alle Patienten der entsprechenden Altersgruppe ein systematisches geriatrisches Assessment erhalten sollten, um jedem einzelnen Patienten eine personalisierte Therapie anbieten zu können. Zudem werden prospektive klinische Studien benötigt, welche spezifisch optimale Therapieverfahren bei älteren Menschen untersuchen.

Einen wichtigen Fortschritt in der Erforschung und Behandlung von aggressiven Hirntumoren hat ein Team um Prof. Dr. Marc-Eric Halatsch, Ulm, erzielt: Unter der Therapie mit der erstmalig eingesetzten Kombination CUSP9v3 aus 9 Medikamenten (darunter Antibiotika sowie Wirkstoffe gegen HIV und Bluthochdruck) stoppte das Tumorwachstum bei der Hälfte der behandelten Studienteilnehmer – im Falle des ersten in die Studie eingeschlossenen Patienten für nunmehr 23 Monate. Die vielversprechende Zwischenauswertung der „Proof-of-Concept“-Studie wurde Mitte November bei der Jahrestagung der amerikanischen Gesellschaft für Neuroonkologie in New Orleans, USA, vorgestellt.

Die lokalen Standardtherapien beim Prostatakarzinom umfassen primär die operative Therapie und verschiedene strahlentherapeutische Interventionen (1). Während bei lokal begrenzten Tumoren eine gute Kontrolle erreicht werden kann, kommt es bei lokal fortgeschrittenen und schlecht differenzierten Karzinomen in bis zu 60% zu Rezidiven (2). Im Alltag wird häufig eine palliative Systemtherapie eingeleitet (3). Durch eine Verbesserung der bildgebenden Diagnostik können bereits bei niedrigen PSA-Werten kleine Metastasen abgebildet werden (4). Dies führte in den letzten Jahren zu einer Veränderung des Behandlungsmanagements zu Gunsten einer lokalen Salvagetherapie. Während die Salvage-radikale Prostatektomie bereits Einklang in die Leitlinien gefunden hat (5), sind andere heute noch attraktivere und frequenter durchgeführte Methoden, wie die Salvage-Lymphadenektomie noch als individuelle Therapiekonzepte anzusehen. Durch die PSMA-PET-Diagnostik wurden vermehrt atypische Metastasenlokalisationen bzw. Rezidive beschrieben (Abb. 1). Hierbei handelt es sich um Rezidive in Samenblasenresten, welche operativ oder mittels Strahlentherapie behandelt werden können.

Die Standardtherapie des Vulvakarzinoms, welches zunehmend jüngere Frauen betrifft, führt zu prognostisch, ästhetisch und funktionell unbefriedigenden Ergebnissen. Daher stellen wir ein neues Therapiekonzept für das Vulvakarzinom vor, welches die Kompartimentresektion (Vulvafeldresektion, VFR) mit therapeutischer Lymphonodektomie (tLNE) und anatomischer Rekonstruktion umfasst. Es basiert auf der Kompartiment- oder Krebsfeldtheorie der lokalen Tumorausbreitung und orientiert sich an der ontogenetischen Anatomie der Vulva. Das daraus abgeleitete chirurgische Vorgehen beinhaltet die Resektion des jeweiligen embryonalen Kompartiments ohne umgebendes Gewebe anderen embryonalen Ursprungs. Funktionell wichtiges Gewebe wird erhalten und ggf. für die anatomische Rekonstruktion der Vulva mit einfachen lokalen Lappenplastiken verwendet. Auf eine adjuvante Radiatio kann verzichtet werden. Die Auswertung der ersten unizentrischen 97 Patientinnen ist vielversprechend und weist darauf hin, dass dieses Konzept bei verminderter Morbidität und besserem funktionell-ästhetischen Ergebnis die Prognose der Patientin erheblich verbessert (1). Das 3-Jahres-rezidivfreie Überleben bei nodal-negativen Patientinnen wurde von 75% nach Standardtherapie auf 100% und bei nodal-positiven Patientinnen ohne adjuvante Radiatio von 26% auf 54% gesteigert.

Mit ca. 11.000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland ist das Endometriumkarzinom die häufigste gynäkologische Krebserkrankung. Das Zervixkarzinom stellt nach dem Ovarialkarzinom mit 6.500 Neuerkrankungen pro Jahr die dritthäufigste Entität gynäkologischer Tumoren dar. Typischerweise ist das Endometriumkarzinom eine Erkrankung der postmenopausalen Patientin. Mit der Zunahme von Risikofaktoren in den Industrieländern, wie beispielweise Adipositas oder Diabetes mellitus Typ II, die die Entstehung des Endometriumkarzinoms begünstigen, kann heutzutage das Auftreten des Endometriumkarzinoms gehäuft auch bei jüngeren, prämenopausalen Patientinnen beobachtet werden; so sind 10% der betroffenen Frauen jünger als 45 Jahre, ca. 4% der Frauen erkranken vor ihrem 40. Lebensjahr.

Die Strahlentherapie hat einen festen Stellenwert in der onkologischen Behandlung. Dabei konnten durch technische Weiterentwicklungen die Präzision und Wirksamkeit der Photonentherapie kontinuierlich verbessert werden. Die Partikeltherapie bietet in diesem Kontext in Abhängigkeit der eingesetzten Teilchen physikalische sowie biologische Vorteile im Vergleich zur konventionellen Photonentherapie, die in der klinischen Anwendung bei gezielter Indikationsstellung teils deutliche Verbesserungen der Ergebnisse erbringen. Die entsprechenden Grundlagen sowie derzeitige klinische Anwendungsgebiete und kommende Entwicklungen sollen hier dargestellt und erläutert werden. Bereits jetzt zeigen sich vielversprechende Ansatzpunkte für den Einsatz, die aber einer weitergehenden Prüfung in klinischen Studien bedürfen.

Studies of Special Interest in dieser Ausgabe ist BMS CA224-060 bei Patienten mit nicht-operablem, lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem HER2-negativen Adenokarzinom des Magens oder des ösophagogastralen Übergangs (AEG) sowie DANTE zur perioperativen Therapie von operablen lokal fortgeschrittenen Adenokarzinomen des Magens oder des ösophagogastralen Übergangs (AEG).

Skelettale und nicht-skelettale Komplikationen haben einen enormen Einfluss auf die Lebensqualität und Prognose von Patienten mit Prostatakarzinom (PCA). Die Einführung neuer antiresorptiver Substanzen und Anti-Tumor-Therapeutika wie Denosumab, Abirateron, Enzalutamid und Radium-223-dichlorid hat eine wichtige Bedeutung für die Verzögerung von skelettbezogenen Ereignissen (SREs). Nicht-skelettale Komplikationen sind meistens mit einem Tumorprogress assoziiert und benötigen gut abgestimmte Behandlungspfade, um ein optimales Ergebnis für den Patienten zu erreichen. Dies beeinhaltet in erster Linie das Verhindern von Schmerzen, Urintransportstörungen, Thrombosen und Koagulopathien.

Alleine durch die große Anzahl an betroffenen Patienten gebührt der Therapie des Prostatakarzinoms eine hohe inhaltliche sowie auch wirtschaftliche Bedeutung. Die Prognose des Prostatakarzinoms hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert, v.a. durch eine verbesserte Früherkennung und der daraus resultierenden Erkennung des Prostatakarzinoms in frühen – nicht lokal fortgeschrittenen oder metastasierten – und damit kurativ therapierbaren Stadien. Jedoch verstarben im Jahr 2012 etwa 13.000 Männer in Deutschland an einem Prostatakarzinom (1), sodass auch die Therapieoptionen beim lokal fortgeschrittenen und metastasierten Prostatakarzinom einer ständigen Weiterentwicklung unterliegen. Die aktuellen medikamentösen Therapieoptionen beim metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) sollen im Folgenden übersichtlich dargestellt werden und ein besonderes Augenmerk auf neue Therapieoptionen und Daten zu einer möglichen Sequenz der verschiedenen Therapieoptionen in der multimodalen Therapie von Patienten mit mCRPC gelegt werden.

Anhand einer Blutprobe lassen sich mit dem ersten universellen Krebstest PanTum Detect Hinweise auf alle soliden Tumoren frühzeitig erkennen. Eine neue Technologie nutzt dabei für die Tumorerkennung das körpereigene Immunsystem und ermöglicht so Leistungsdaten, die den Test erstmals für Krebsscreening einsetzbar machen. Dass der Test einfach, ungefährlich und zusätzlich kostengünstig ist, macht eine jährliche Nutzung möglich. Dadurch besteht die Chance, lokal wachsende Tumoren rechtzeitig zu erkennen.

Der Einsatz zielgerichteter biologischer Medikamente und Immuntherapien in fast allen onkologischen Indikationen hat eine neue Ära in der klinischen Onkologie eingeläutet. Ein international besetztes Satellitensymposium von TESARO im Rahmen des Jahreskongresses der Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) beschäftigte sich mit der Perspektive der Patienten im Hinblick auf diese Entwicklung. Unter dem Vorsitz von Prof. Dr. Christoph Zielinski, Wien, Österreich, und Dr. Florian Scotté, Surènes, Frankreich, diskutierten Experten die supportivmedizinischen Herausforderungen der neuen Therapiemöglichkeiten und insbesondere die Erhaltungstherapie mit einem PARP-Inhibitor wie Niraparib (Zejula^®) bei Patientinnen mit rezidiviertem Ovarialkarzinom. Niraparib konnte das progressionsfreie Überleben (PFS) in einer großen Phase-III-Studie unabhängig vom BRCA-Mutationsstatus verlängern, wobei die Lebensqualität (QoL) der Frauen erhalten blieb.

Lungenkrebs ist bei jüngeren Patienten eine seltene Erkrankung, die noch häufiger als bei den älteren erst in einem fortgeschrittenen oder metastasierten Stadium detektiert wird. Die jungen Patienten haben i.d.R. früher begonnen zu rauchen und eine größere Menge Zigaretten konsumiert. Histologisch handelt es sich überwiegend um Adenokarzinome. Bei höherer Behandlungsdichte und geringerer Anzahl an Komorbiditäten sind die prognostischen Aussichten besser als beim älteren Patienten. Besondere Erkrankungen sind ALK- oder ROS1-positive Adenokarzinome, die bei Nie- oder Wenigrauchern auftreten, die deutlich jünger als der Durchschnitt der Lungenkrebspatienten sind.

Die an der oberen Thoraxapertur gelegenen Pancoast-Tumoren stellen aufgrund ihrer anatomischen Lokalisation besondere Herausforderungen an die Behandlung. Multimodale Behandlungskonzepte mit einer Induktionschemo-/Strahlentherapie gefolgt von einer operativen Resektion bringen die besten Langzeitergebnisse. Durch Erweiterungen der technischen Möglichkeiten sind auch komplexe Resektionen möglich. Aufgrund der Komplexität der Operation sollte diese in erfahrenen Zentren durchgeführt werden.

In der Therapie des Magenkarzinoms führt der Fortschritt der laparoskopischen Chirurgie zunehmend zu minimal-invasiver Chirurgie (MIC). Fragen bestehen insbesondere hinsichtlich der laparoskopischen D2-Lymphadenektomie (LAD) und der Radikalität und Sicherheit beim fortgeschrittenen Magenkarzinom. Die Inzidenz und Mortalität des Magenkarzinom sind in Deutschland rückläufig. Trotz dieser positiven Entwicklung bleibt die Prognose für Magenkarzinom-Patienten weiterhin schlecht. Das relative 5-Jahres-Überleben liegt bei lediglich 31-33% (1). Bereits zum Zeitpunkt der Diagnose findet man bei einem Großteil der Patienten ein fortgeschrittenes Karzinom. Bei nur 22% der Patienten ist das Karzinom bei Diagnose auf den Magen begrenzt. Rund 39% der Patienten zeigen eine Infiltration in angrenzendes Gewebe und weitere 40% weisen ein metastasiertes Krankheitsstadium auf (1). Rund 24%-54% der Magenkarzinom-Patienten entwickeln nach kurativer Resektion im weiteren Krankheitsverlauf ein Tumorrezidiv. Diese treten bei etwa 25% in Form von Lokalrezidiven und bei 75% in Form von metachronen Metastasen auf (2, 3). Eine kurative Behandlung setzt die Entfernung des Magens inklusive der regionalen Lymphknoten voraus. Das Standardvorgehen erfolgte in der Vergangenheit durch eine mediane Laparotomie. Die MIC hat durch das minimale Bauchwandtrauma bei vielen ausgedehnten Eingriffen eine deutliche schnellere Rekonvaleszenz der Patienten bewirkt, ist ein sicheres Verfahren und hat sich auch für die Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes bewährt. In dieser Arbeit sollen verschiedene Aspekte und Limitationen der MIC beim Magenkarzinom dargestellt werden.

Etwa 20 Millionen Menschen in Deutschland haben einen oder mehrere Schilddrüsenknoten. Treten Beschwerden wie Nervosität oder Schläfrigkeit auf, sollte eine Behandlung erfolgen. Viele Patienten mit gutartigen Knoten, die eine Operation unter Vollnarkose oder eine Radiojodtherapie ablehnen, können seit kurzem eine neue Behandlungsmethode wählen, die bereits seit etwa 15 Jahren erfolgreich in Asien eingesetzt wird: die Thermoablation. Je nach Knotengröße kommen hier unterschiedliche Verfahren zum Einsatz, die das Gewebe mit Hitze zerstören.