Polyneuropathie | Beiträge ab Seite 3

Bei jungen Patienten treten nach einer Krebserkrankung im Kindes-, Jugend- oder jungen Erwachsenenalter (CAYAs) häufig krankheits- oder therapiebedingt körperliche, psychische oder soziale Probleme als Spät- und Langzeitfolgen auf. Um neben der medizinischen Nachsorge auf die besonderen Probleme dieser Patientengruppe einzugehen, wurde das CARE for CAYA-Programm (Comprehensive Assessments and Related interventions to Enhance long-term outcome in Children, Adolescents and Young Adults) entwickelt. Das Programm wird deutschlandweit in 14 regionalen CAYA-Zentren umgesetzt und über 3 Jahre durch den Innovationsfond des Gemeinsamen Bundesausschuss gefördert.

In den letzten 10-15 Jahren hat sich die Landschaft der Rehabilitation, insbesondere die onkologische Rehabilitation fundamental geändert. Während sie früher mehr als Kur und damit als kurzfristige Erholungsmaßnahme sowohl von Patienten als auch von Ärzten wahrgenommen wurde, ist sie heute ein aktiver Bestandteil in der Behandlung von Krebspatienten. Aufgrund der zahlreichen Veränderungen in der akutmedizinischen Behandlung von Krebspatienten unterliegt auch die Rehabilitation einer erheblichen Weiterentwicklung und neuen Anforderungen. Sie stellt die dritte Säule neben der stationären und ambulanten Akutmedizin dar und muss heute als Startschuss für „Cancer Survivorship“ und damit als Langzeitbetreuung von Krebspatienten gesehen werden. Durch die sich nach der abgeschlossenen oder unterbrochenen Krebstherapie anschließende onkologische Rehabilitation werden die Patienten intensiv darauf vorbereitet, in ihrem weiteren Leben besser zurechtzukommen, zu erlernen, Langzeitfolgen zu erkennen und zu behandeln sowie eine weitgehend normale Teilhabe am Sozial- und ggf. Erwerbsleben wieder ausführen zu können.

Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie (chemotherapy induced peripheral neuropathy, CIPN) ist eine folgenschwere, Dosis-limitierende Toxizität vieler Chemotherapeutika. Betroffene Patienten leiden überwiegend an sensorischen und motorischen Defiziten, die zu funktionellen Einschränkungen wie Gleichgewichtsstörungen und Gangschwierigkeiten sowie zu einem erhöhten Sturzrisiko führen können. Demzufolge stellen sich häufig Einschränkungen in Alltagsaktivitäten und eine reduzierte Lebensqualität ein. Kurative Therapien der CIPN existieren derzeit nicht. Im Rahmen des Symptom-Managements stellen bewegungstherapeutische Maßnahmen einen vielversprechenden Ansatz dar. So lassen sich aus der aktuellen Literatur vor allem Interventionen aus den Bereichen Gleichgewichts-, Vibrations- und Krafttraining als effektiv hervorheben. Die Implementierung dieser Interventionen als Präventionsstrategien ist denkbar, wurde bislang jedoch wissenschaftlich nicht untersucht.

Diese Ausgabe beschäftigt sich mit den Langzeitfolgen einer Krebstherapie, onkologischer Rehabilitation sowie der besonderen Situation von Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit und nach Krebs. Zudem werden komplementäre Maßnahmen sowie die Risiken beleuchtet, die eine Phytotherapie in Kombination mit einer medikamentösen onkologischen Therapie mit sich bringen kann.

Forscher der Deutschen Sporthochschule Köln untersuchen, wie Krebsbetroffene durch gezieltes Bewegungstraining aktiv auf ihr Wohlbefinden einwirken und der Chemotherapie-induzierten peripheren Polyneuropathie (CIPN) vorbeugen können. Die CIPN ist eine der medizinisch bedeutsamsten therapiebegleitenden Nebenwirkungen. Sie führt zu Taubheitsgefühl, Gleichgewichtsstörungen und Schmerzen. Etwa die Hälfte aller Leukämie-, Lymphom-, Brust- und Darmkrebs-Patienten ist davon betroffen. Die Studie wird von der Deutschen Krebshilfe mit 369.000 Euro für 3 Jahre gefördert.

Die Therapie des kolorektalen Karzinoms hat in den letzten Jahren weniger durch die Zulassung neuer Substanzen als durch die zunehmende Personalisierung der Therapiestrategie mittels molekularer Marker und klinischer Charakteristika Impulse erhalten. Die Wertigkeit der RAS- und BRAF-Mutationen sowie der Bestimmung der Mikrosatelliteninstabilität (MSI) für die Auswahl der bestmöglichen Therapie soll hier besprochen werden. Neben den molekularen Markern spielt die Lokalisation des Primärtumors bei den RAS-Wildtyp-Tumoren eine entscheidende Rolle. Biologische Therapien stehen für Patienten mit MSI oder BRAF-Mutation erst nach Vorbehandlung als experimenteller Ansatz zur Verfügung, da die jeweiligen Zulassungen für die Behandlung des metastasierten Kolonkarzinom (mCRC) in Deutschland ausstehen.

Wirksamkeit von Ramucirumab plus FOLFIRI versus Ramucirumab plus Paclitaxel bei Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs, die auf eine Erstlinientherapie progredient sind – eine randomisierte Phase-II-Studie der AIO.

Im Rahmen des Annual Meeting der American Society of Hematology (ASH 2016) und Europäischen Hämatologenkongresses (EHA 2017) trafen sich die Experten erneut, um bestmögliche Therapieempfehlungen für das Multiple Myelom (MM) auszusprechen bzw. die vorherigen MM-Thesen zu aktualisieren. Ziel des interdisziplinären Expertengesprächs war es, auf Basis der publizierten Daten und der eigenen klinischen Erfahrung eine Orientierungshilfe zu geben, sowie Konsequenzen für den Praxisalltag abzuleiten.

Das 5. „Gipfelstürmer“-Meeting zum Mammakarzinom stand wieder ganz im Zeichen des Wissenstransfers. Die Keynote-Lectures beschäftigten sich mit neuen Entwicklungen beim Hormonrezeptor-positiven (HR+) Mammakarzinom, dem triple-negativen Brustkrebs (TNBC) und mit dem zukünftigen Stellenwert der Immuntherapie beim Mammakarzinom. Die Optimierung endokriner Therapien erzielte in den letzten Jahren große Fortschritte in der Behandlung des HR+ Brustkrebs und mit der Entwicklung der CDK(Cyclin dependent Kinase)-Inhibitoren kann das Ansprechen auf eine endokrine Therapie verlängert werden, wie Prof. Dr. Richard S. Finn, Santa Monica, USA, berichtete. Prof. Dr. Frederick Marmé, Heidelberg, führte in eine neue Sichtweise auf das TNBC ein. Die Einteilung in verschiedene molekulare Subtypen dieses sehr heterogenen Tumors eröffnet immer spezifischere Therapieansätze. Die Immuntherapie des Mammakarzinoms wird in den klinischen Alltag einkehren, davon ist Prof. Dr. Stefan Glück, Miami, USA, überzeugt. Entscheidend für die Effektivität scheint die Kombination mit einer Chemotherapie zu sein, die pleiotrope stimulatorische Effekte auf das Immunsystem hat. Ein häufig eingesetzter Kombinationspartner, der sich in Studien bewährt hat, ist das nab-Paclitaxel. Neben der Akutmedizin gewinnt die gute Beratung der Patientinnen einen immer höheren Stellenwert. Gerade bei den jüngeren Patientinnen gilt die größte Sorge häufig den Kindern und nicht der Brustkrebs-Erkrankung. Über Unterstützung bei diesen sehr emotionalen Gesprächen informierte Prof. Dr. Christian Jackisch, Offenbach, in einem Interview.

Die Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin (ASORS) der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. vereinigt ein breites Spektrum von in der Onkologie tätigen Gesundheitsberufen. Die Rolle von Bewegung und körperlicher Aktivität sowie Phytotherapie in der Supportivtherapie haben erst in letzter Zeit eine so große Bedeutung erlangt, dass sich eigene Arbeitsgruppen gegründet haben oder in Gründung sind.

Seit Dezember 2016 steht die 3. Querschnittsleitlinie des Leitlinienprogramms Onkologie zur Verfügung. Die S3-Leitlinie Supportivtherapie in der Onkologie gibt evidenzbasierte Empfehlungen in 10 wichtigen Symptombereichen.

Pegyliertes liposomales Irinotecan (Nal-IRI, ONIVYDE^®) ist seit Oktober 2016 in Kombination mit 5-Fluorouracil und Folinsäure (5-FU/LV) für die Therapie des metastasierten Pankreaskarzinoms zugelassen bei Patienten, deren Erkrankung nach einer Gemcitabin-basierten Therapie fortgeschritten ist. Basis war die Phase-III-Studie NAPOLI-1, die für Nal-IRI in Kombination mit 5-FU/LV im primären Endpunkt Gesamtüberleben eine signifikante Verbesserung gegenüber dem 5-FU/LV-Kontrollarm zeigte. Prof. Dr. Hanno Riess von der Charité Berlin sprach mit Journal Onkologie über erste Erfahrungen mit der Substanz und neue Optionen, die sich ergeben.

Die Spättoxizitäten beim behandelten Hodentumorpatienten sind vielfältig, insbesondere Sexualität und Fertilität sind langfristigen Einschränkungen ausgesetzt. Im Hinblick auf die Fertilität besteht die Möglichkeit, ein Kryodepot mit Spermien zur Fertilitätsprotektion anzulegen. Rund ein Drittel der Patienten entwickelt einen Hypogonadismus. Kardiovaskuläre Spätfolgen und auch das metabolische Syndrom sind weitere häufige Langzeitfolgen und mit einer erhöhten Morbidität assoziiert. Seltener, aber schwerwiegend ist die Entwicklung von Sekundärmalignomen, die sich in ca. 0,8% der Hodentumor-Überlebenden mit Leukämien und in knapp 6% der Patienten mit soliden Tumoren manifestieren. Aufgrund der mittlerweile bekannten Spättoxizitäten und ihren Risikoprofilen muss die Nachsorge angepasst werden, um diese frühzeitig zu erkennen und zu therapieren.

Das Erkennen von Tumorantigenen durch das menschliche Immunsystem dient als Grundlage neuer Therapieansätze der Tumortherapie. Viele Tumoren weisen immunologische Resistenzmechanismen auf. Mit der Entdeckung der programmed death (PD)-1-Rezeptoren und seiner Liganden, PD-L1 und PD-L2 sowie des cytotoxic T-cell lymphocyte antigen (CTLA)-4 als „Checkpoints“ zur Unterdrückung der T-Zellen setzte die Entwicklung von Checkpoint-Inhibitoren ein. Als Antikörper stehen die CTLA-4-Inhibitoren Ipilimumab und Tremelimumab, die PD-1-Inhibitoren Pembrolizumab und Nivolumab sowie die PD-L1-Inhibitoren Atezolizumab, Durvalumab und Avelumab zur Verfügung. Da die bisherigen Therapien des fortgeschrittenen Urothelkarzinoms deutliches Verbesserungspotenzial bzgl. Ansprechen, Gesamtüberleben sowie Nebenwirkungsraten aufweisen, bieten sich nun neue Behandlungsmöglichkeiten. Bislang ungeklärt bleibt der optimale Behandlungsansatz der Checkpoint-Inhibitoren in der Therapiesequenz, ob als Monotherapie vor bzw. nach den etablierten Chemotherapieregimen oder in deren Kombination. Zudem bleibt die Bedeutung des PD-L1-Rezeptorstatus als Surrogatparameter für das Therapieansprechen ungeklärt.

Patientinnen mit fortgeschrittenem Mammakarzinom können ab der 2. Behandlungslinie vom Einsatz des Mikrotubuli-Inhibitors Eribulin (Halaven^®) als Monochemotherapie profitieren. In den Zulassungsstudien zeigte sich ein signifikanter Vorteil im Gesamtüberleben (OS) für Patienten, die mit Anthrazyklinen und Taxanen vorbehandelt waren (1, 2). Eribulin ist seit Mai 2016 auch für erwachsene Patienten mit nicht resezierbarem Liposarkom in der Zweitlinie zugelassen (3).

Nahezu alle Patientinnen mit fortgeschrittenem Hormonrezeptor-positivem (HR+) Mammakarzinom entwickeln im Laufe der endokrinen Therapie eine Resistenz (1,2). Die kombinierte mTOR-Inhibition mit Everolimus (Afinitor^®) und Aromatase-Inhibition zielt auf Resistenzüberwindung und Hemmung der Zellproliferation (3,4,5,6). Körperliche Aktivität verbessert auch im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium die Lebensqualität und mindert Nebenwirkungen der Therapie (7).

Fortschritte in der Behandlung des Mammakarzinoms sind ohne klinische Studien nicht vorstellbar. Deutsche Studiengruppen nehmen bei der Konzeption und Durchführung dieser Studien weltweit eine führende Stellung ein. Die Daten deutscher Studien wurden bei internationalen Kongressen prominent präsentiert. Dies wird in 2016 nicht anders sein. „Wir sind als deutsche Studiengruppen sehr erfolgreich und werden auch wahrgenommen“, betonte Prof. Nadia Harbeck.

Zum Einsatz von Halaven^® (Eribulin) als Monochemotherapie des fortgeschrittenen Mammakarzinoms ab der zweiten Behandlungslinie liegen inzwischen weitreichende Erfahrungen aus dem klinischen Alltag vor. PD Dr. Ingolf Juhasz-Böss, Homburg, zog auf einer Pressekonferenz anlässlich des Senologiekongresses 2016 in Dresden eine sehr positive Bilanz. Zudem wurde der nicht Taxan-basierte Mikrotubuli-Inhibitor Eribulin am 2. Mai 2016 ebenfalls zur Behandlung erwachsener Patienten mit nicht resezierbarem Liposarkom, die wegen einer fortgeschrittenen oder metastasierten Tumorerkrankung eine Vorbehandlung mit einer Anthrazyklin enthaltenden Therapie (sofern sie geeignet war) erhalten haben, zugelassen. Die Zulassungserweiterung basiert auf einem überzeugenden Überlebensvorteil von Eribulin beim fortgeschrittenen oder metastasierten Liposarkom, der zuvor auch beim fortgeschrittenen Mammakarzinom gezeigt werden konnte (1-4).

Im Rahmen des Annual Meeting der American Society of Hematology (ASH, Dezember 2015) traf sich die Expertenrunde erneut, um bestmögliche Therapieempfehlungen für das Multiple Myelom (MM) auszusprechen bzw. die bisherigen MM-Thesen zu aktualisieren. Ziel des interdisziplinären Expertengespräches war es, auf Basis der publizierten Daten und der eigenen klinischen Erfahrung eine Orientierungshilfe zu geben sowie Konsequenzen für den Praxisalltag abzuleiten.