Risikofaktoren | Beiträge ab Seite 11

Patienten mit Philadelphia-Chromosom-negativen Myeloproliferativen Neoplasien (MPN) wie Polycytaemia Vera (PV), Essentieller Thrombozythämie (ET) oder Primärer Myelofibrose (PMF) weisen ein signifikant erhöhtes Risiko für venöse und arterielle thromboembolische Ereignisse auf, sowohl für das Erstereignis als auch für Rezidiv-Thrombosen. Zudem ist die Mortalität solcher Komplikationen bei diesen Patienten signifikant erhöht. Da MPN chronische Erkrankungen sind, die in aller Regel nicht ausheilen, werden Patienten nach Auftreten eines thrombotischen oder thromboembolischen Erstereignisses dauerhaft therapeutisch antikoaguliert. Dies erfolgt zumeist mit Vitamin K Antagonisten (VKA), neuerdings jedoch auch vermehrt mit Nicht-Vitamin-K-inhibierenden oralen Antikoagulanzien (NOAKs). Im Fall von isolierten arteriellen Ereignissen kann auch eine alleinige Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern inidiziert sein. Zusätzlich zu der durch Antikoagulanzien und Plättchenhemmer hervorgerufenen gesteigerten Blutungsneigung besteht ein deutlich erhöhtes Risiko von Blutungskomplikationen durch krankheitsassoziierte Faktoren wie ein erworbenes von Willebrand-Syndrom, gastroösophageale Varizen oder eine Thrombozytopenie. Der vorliegende Beitrag fasst die wichtigsten Punkte einer erfolgreichen Prävention und Therapie von thromboembolischen Ereignissen und Blutungskomplikationen bei Patienten mit MPN zusammen.

Die Chemotherapie ist weiterhin eine wichtige Säule der systemischen onkologischen Therapie, betonte Prof. Dr. Hartmut Link, Kaiserslautern, anlässlich des Deutschen Krebskongresses in Berlin (1). Damit ist auch die Prophylaxe von febrilen Neutropenien (FN) als lebensbedrohliche Komplikation der Chemotherapie weiterhin von großer Bedeutung. Die FN-Prophylaxe mit Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktoren wird nach der aktuellen S3-Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen Patienten“ (2) nicht nur abhängig von der Art der Zytostatika empfohlen, sondern auch unter Berücksichtigung von individuellen Risikofaktoren, die sich im Verlauf der Behandlung ändern können. Deshalb sollte das FN-Risiko vor jedem Chemotherapie-Zyklus erneut ermittelt werden.

Autologe Stammzelltransplantation (autoSCT) ist eine etablierte Therapie bei rezidivierten lymphoproliferativen Erkrankungen und rezidivierten Hodentumoren. Der größte Anteil davon entfällt in Deutschland auf die Therapie des Multiplen Myeloms. Infektionen während der Neutropenie-Phase nach hochdosierter Chemotherapie und autoSCT (Tab. 1) sind in Anbetracht der Morbidität und Mortalität von großer Bedeutung. Bei nur ca. einem Drittel der Infektionen lässt sich ein mikrobiologischer Nachweis führen. Bakterielle Infektionen sind hauptsächlich für die Infektionen in der Neutropenie-Phase verantwortlich. Virus-Reaktivierungen bzw. -Infektionen und Pilz-Infektionen machen nur einen geringen Anteil der Infektionen aus. Die rechtzeitige Gabe mit empirischer antibiotischer Therapie ist bei Infektionen in der Neutropenie-Phase unumgänglich. Eine umfassende Diagnostik für die Suche nach spezifischen Erregern ist sinnvoll, ergibt jedoch in vielen Fällen keinen wegweisenden Befund. Eine zusätzliche Gabe empirischer antimykotischer Therapie ist bei prolongierter Neutropenie, Nicht-Ansprechen der empirischen antibiotischen Therapie sowie klinischer Instabilität angezeigt. Zur Reduzierung der Dauer der Neutropenie, antibiotischer Therapie und des Krankenhausaufenthaltes ist die Gabe von Granulozyten-Kolonie-Stimulierendem Faktor (G-CSF) sinnvoll.

Abirateron (Zytiga^®) kann seit kurzem bei Hochrisiko-Patienten mit neu diagnostiziertem metastasierten Hormon-sensitiven Prostatakarzinom (mHSPC) direkt in Kombination mit einer Androgendeprivationstherapie (ADT) eingesetzt werden. Experten wie Prof. Dr. Jürgen Gschwend, München, werten dies als deutlichen Therapiefortschritt.

Eine Post-hoc-Analyse der EXTEND-Studie, die bei der Jahrestagung der American Society of Hematology (ASH) in Atlanta präsentiert wurde, zeigt, dass bei Patienten mit chronischer Immun-Thrombozytopenie (cITP), die den oralen Thrombopoetin-Rezeptoragonisten Eltrombopag (Revolade^®) erhalten, das Risiko für einen Katarakt nicht höher ist als in der altersentsprechenden Normalbevölkerung (1).

Seit Jahrzehnten wird eine steigende Inzidenz des Ösophaguskarzinoms beobachtet. Dies betrifft in den westlichen Industrienationen Adenokarzinome stärker als Plattenepithelkarzinome. Die kurative Therapie beider histologischer Subtypen umfasst multimodale Konzepte mit chirurgischen, strahlentherapeutischen und systemtherapeutischen Therapieoptionen. Strahlentherapeutische Behandlungskonzepte werden im Wesentlichen als definitive Radiochemotherapie oder als neoadjuvante Radiochemotherapie vor geplanter Resektion eingesetzt. Neuere Studienergebnisse zeigen für das multimodale Konzept aus neoadjuvanter Radiochemotherapie und Chirurgie ein verbessertes Überleben der behandelten Patienten im Vergleich zur alleinigen Resektion. Entscheidend hierbei ist der Einsatz moderner Bestrahlungstechniken und Chemotherapieprotokolle, der eine effektive und besser verträgliche Behandlung ermöglicht.

Der Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitor Ibrutinib eignet sich in der Behandlung der chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) für ein breites Spektrum von Patienten, insbesondere ist er gut wirksam und anwendbar bei Vorliegen zytogenetischer Risikofaktoren und bei unfitten Patienten.

In den letzten 10-15 Jahren hat sich die Landschaft der Rehabilitation, insbesondere die onkologische Rehabilitation fundamental geändert. Während sie früher mehr als Kur und damit als kurzfristige Erholungsmaßnahme sowohl von Patienten als auch von Ärzten wahrgenommen wurde, ist sie heute ein aktiver Bestandteil in der Behandlung von Krebspatienten. Aufgrund der zahlreichen Veränderungen in der akutmedizinischen Behandlung von Krebspatienten unterliegt auch die Rehabilitation einer erheblichen Weiterentwicklung und neuen Anforderungen. Sie stellt die dritte Säule neben der stationären und ambulanten Akutmedizin dar und muss heute als Startschuss für „Cancer Survivorship“ und damit als Langzeitbetreuung von Krebspatienten gesehen werden. Durch die sich nach der abgeschlossenen oder unterbrochenen Krebstherapie anschließende onkologische Rehabilitation werden die Patienten intensiv darauf vorbereitet, in ihrem weiteren Leben besser zurechtzukommen, zu erlernen, Langzeitfolgen zu erkennen und zu behandeln sowie eine weitgehend normale Teilhabe am Sozial- und ggf. Erwerbsleben wieder ausführen zu können.

Die radikale Zytoreduktion ist der wichtigste Prognosefaktor bei der Behandlung des Ovarialkarzinoms, daher kommt der optimalen operativen Therapie ein sehr hoher Stellenwert zu. Minimalinvasive Methoden haben bei der Behandlung von gynäkologischen Malignomen – wie z.B. dem Endometriumkarzinom – Einzug in den klinischen Alltag gehalten. Die Laparoskopie wird zunehmend bei Frühstadien des Ovarialkarzinoms eingesetzt, obwohl es bis zum heutigen Zeitpunkt keine ausreichende Datengrundlage gibt, um die Vorteile und die Risiken der Laparoskopie im Vergleich zur Laparotomie bezüglich des progressionsfreien Überlebens (PFS) und des Gesamtüberlebens (OS) bei der Behandlung von Ovarialkarzinom-Patientinnen auszuwerten.

Bei der DGHO Jahrestagung 2017 wurden Therapieansätze vorgestellt, mit denen heute versucht wird diesem unerfüllten medizinischen Bedarf zu begegnen. Dazu gehört unter anderem das Antikörper-Wirkstoff-Konjugat Brentuximab Vedotin (Adcetris^®). Nach Einschätzung von Prof. Dr. Peter Borchmann, Klinik I für Innere Medizin, Universitätsklinikum Köln, „verfügen wir mit dieser Substanz über eine Therapieoption, bei der wir heute auch in späten Linien über Heilung reden können.“

Die Therapie des kolorektalen Karzinoms hat in den letzten Jahren weniger durch die Zulassung neuer Substanzen als durch die zunehmende Personalisierung der Therapiestrategie mittels molekularer Marker und klinischer Charakteristika Impulse erhalten. Die Wertigkeit der RAS- und BRAF-Mutationen sowie der Bestimmung der Mikrosatelliteninstabilität (MSI) für die Auswahl der bestmöglichen Therapie soll hier besprochen werden. Neben den molekularen Markern spielt die Lokalisation des Primärtumors bei den RAS-Wildtyp-Tumoren eine entscheidende Rolle. Biologische Therapien stehen für Patienten mit MSI oder BRAF-Mutation erst nach Vorbehandlung als experimenteller Ansatz zur Verfügung, da die jeweiligen Zulassungen für die Behandlung des metastasierten Kolonkarzinom (mCRC) in Deutschland ausstehen.

Patienten, bei denen Metastasen der Leber oder Lunge in kurativer Intention entfernt werden, weisen im Verlauf ein hohes Rezidiv-Risiko auf. In Abhängigkeit von dem primär betroffenen Organ treten Rezidive unterschiedlich häufig, vor allem in Lunge und Leber auf. Diese Rezidive können in einem Teil der Fälle erneut in kurativer Absicht operiert werden, bei anderen Patienten bietet sich eine palliative Chemotherapie an. Eine engmaschige Überwachung nach Metastasen-Resektion ist daher sinnvoll und sollte vierteljährlich eine Anamnese, klinische Untersuchung, Bestimmung des CEA und Abdomen-Sonographie sowie viertel- bis halbjährlich Computertomographien von Thorax und Abdomen umfassen. Eine Risiko-Stratifizierung über Scores ist möglich und kann in die Nachsorge-Planung eingebunden werden.

Für Patienten mit Ph+ ALL gilt die Behandlung mit einem Tyrosinkinaseinhibitor (TKI), kombiniert mit einer Chemotherapie, als Standard in der Erstlinientherapie. Doch Rezidive sind weiterhin ein großes Problem in der Therapie der Ph+ ALL, oftmals vermittelt durch Resistenzen, hier insbesondere durch die T315I-Mutation der BCR-ABL-Kinase. Ponatinib (Iclusig^®*), ein TKI der dritten Generation, kann BCR-ABL besonders effektiv hemmen und ist als einziger derzeit zugelassener TKI auch gegen die T315I-Mutation wirksam. Im Rahmen der DGHO-Jahrestagung in Stuttgart erläuterte Dr. med. Fabian Lang, Universitätsklinikum Frankfurt, die Bedeutung von Ponatinib als eine wichtige Therapieoption, die derzeit Erwachsenen mit Ph+ ALL in späteren Therapielinien zur Verfügung steht.

Im Rahmen des Annual Meeting der American Society of Hematology (ASH 2016) und Europäischen Hämatologenkongresses (EHA 2017) trafen sich die Experten erneut, um bestmögliche Therapieempfehlungen für das Multiple Myelom (MM) auszusprechen bzw. die vorherigen MM-Thesen zu aktualisieren. Ziel des interdisziplinären Expertengesprächs war es, auf Basis der publizierten Daten und der eigenen klinischen Erfahrung eine Orientierungshilfe zu geben, sowie Konsequenzen für den Praxisalltag abzuleiten.

Unter den malignen Knochentumoren ist das Ewing-Sarkom die zweithäufigste, bösartige Erkrankung in der pädiatrischen Onkologie. Zusammen mit dem Osteosarkom machen die Ewing-Tumoren 4-5% aller malignen Erkrankungen bis zum 15. Lebensalter aus (Abb. 1). Bei Kindern und jungen Erwachsenen repräsentieren die Ewing-Tumoren 10-15% aller primären, malignen Knochentumoren (1). Die Bezeichnung geht auf James Ewing zurück (1866-1943), einen amerikanischen Pathologen, der 1921 die erste Fallserie veröffentlichte (2). Die Ewing-Tumoren stellen molekular eine einheitliche Gruppe maligner, klein-blau-rundzelliger Tumoren dar. Dazu gehören das klassische Ewing-Sarkom (ohne Nachweis neuronaler Differenzierung), die atypischen Ewing-Tumoren mit dem Nachweis eines neuronalen Markers und die peripheren malignen primitiven, neuroektodermalen Tumoren mit 2 oder mehr neuronalen Markern. Ewing-Tumoren der Thoraxwand werden als Askin-Tumoren bezeichnet. Ewing-Sarkome sind gewöhnlich knöchernen Ursprungs, können jedoch in bis zu 30% auch von den Weichteilen ausgehen (extraossäres Ewing-Sarkom) (3). Bis vor 40 Jahren sind über 90% aller an einem Ewing-Tumor Erkrankten letztendlich  an den Folgen der systemischen Metastasierung verstorben. Erst die Einführung komplexer Chemotherapie-Protokolle in Verbindung mit einer adäquaten Lokaltherapie konnte die Prognose in den letzten Jahrzehnten erheblich verbessern.

Nach der erfolgreichen Etablierung von Therapiekonzepten für die klassischen kinderonkologischen Tumorentitäten sind in den letzten Jahren die besonders seltenen Tumorerkrankungen mehr in den Blick geraten. Diese Orphan diseases stellen die Behandler vor besondere Herausforderungen, da aufgrund ihrer Seltenheit keine für diese Erkrankungsgruppe validierten Therapiestrategien vorliegen. Durch die Gründung von Arbeitsgruppen, die sich mit den besonders seltenen Tumoren befassen und diese prospektiv in Registern erfassen (in Deutschland das STEP-Register) sowie durch die zunehmende internationale Vernetzung dieser Arbeitsgruppen sind für viele Erkrankungen nun Therapieempfehlungen abgestimmt worden. Ein besonderer wissenschaftlicher Schwerpunkt liegt zudem in der Erforschung einer möglichen genetischen Tumorprädisposition bei den betroffenen Patienten.

Keimzellkarzinome des Hodens sind die häufigsten Tumorerkrankungen bei Männern im Alter von 20-35 Jahren. Insgesamt ist der Hodentumor mit 1-2% aller Tumorerkrankungen jedoch selten. Durch die Anwendung konsequenter Stadien-gerechter Behandlungskonzepte kann eine Heilungsrate von mehr als 90% erzielt werden. Die folgende Abhandlung soll einen Überblick über die aktuellen Standards in der Diagnostik und die Leitlinien-gerechte Behandlung des Keimzelltumors geben.

Rauchen und Alkoholabusus sind für Kopf-Hals-Tumoren mit Plattenepithel-Histologie (squamous cell carcinoma of the head and neck, SCCHN) sowie für Urothelkarzinome die größten Risikofaktoren. Bei beiden Entitäten gab es bisher wenig effektive Substanzen. „Durch die im April 2017 erfolgte, seit 10 Jahren erste Zulassung einer Monotherapie bei SCCHN kommt mit Nivolumab jetzt Bewegung in die Therapie“, so Prof. Dr. Peter Brossart, Bonn. Dem schloss sich Prof. Dr. Marc-Oliver Grimm, Jena, an: „Beim Muskel-invasiven Blasenkarzinom z.B. ist Cisplatin der Standard, doch viele Patienten kommen dafür nicht in Frage. Nun hat man mit Nivolumab beim Urothelkarzinom den ersten immunonkologischen Wirkstoff zur Verfügung.“

Mit dem BCL2-Inhibitor Venetoclax hat ein neues Wirkprinzip bei mehreren hämatologischen Neoplasien bereits eine hohe Aktivität gezeigt. Die Substanz wird derzeit intensiv weiter klinisch geprüft: Auf der ASCO-Tagung 2017 wurden neue Studienprotokolle beim multiplen Myelom (MM) und bei der akuten myeloischen Leukämie (AML) vorgestellt.