Risikofaktoren | Beiträge ab Seite 11

Abirateron (Zytiga^®) kann seit kurzem bei Hochrisiko-Patienten mit neu diagnostiziertem metastasierten Hormon-sensitiven Prostatakarzinom (mHSPC) direkt in Kombination mit einer Androgendeprivationstherapie (ADT) eingesetzt werden. Experten wie Prof. Dr. Jürgen Gschwend, München, werten dies als deutlichen Therapiefortschritt.

Eine Post-hoc-Analyse der EXTEND-Studie, die bei der Jahrestagung der American Society of Hematology (ASH) in Atlanta präsentiert wurde, zeigt, dass bei Patienten mit chronischer Immun-Thrombozytopenie (cITP), die den oralen Thrombopoetin-Rezeptoragonisten Eltrombopag (Revolade^®) erhalten, das Risiko für einen Katarakt nicht höher ist als in der altersentsprechenden Normalbevölkerung (1).

Seit Jahrzehnten wird eine steigende Inzidenz des Ösophaguskarzinoms beobachtet. Dies betrifft in den westlichen Industrienationen Adenokarzinome stärker als Plattenepithelkarzinome. Die kurative Therapie beider histologischer Subtypen umfasst multimodale Konzepte mit chirurgischen, strahlentherapeutischen und systemtherapeutischen Therapieoptionen. Strahlentherapeutische Behandlungskonzepte werden im Wesentlichen als definitive Radiochemotherapie oder als neoadjuvante Radiochemotherapie vor geplanter Resektion eingesetzt. Neuere Studienergebnisse zeigen für das multimodale Konzept aus neoadjuvanter Radiochemotherapie und Chirurgie ein verbessertes Überleben der behandelten Patienten im Vergleich zur alleinigen Resektion. Entscheidend hierbei ist der Einsatz moderner Bestrahlungstechniken und Chemotherapieprotokolle, der eine effektive und besser verträgliche Behandlung ermöglicht.

Der Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitor Ibrutinib eignet sich in der Behandlung der chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) für ein breites Spektrum von Patienten, insbesondere ist er gut wirksam und anwendbar bei Vorliegen zytogenetischer Risikofaktoren und bei unfitten Patienten.

In den letzten 10-15 Jahren hat sich die Landschaft der Rehabilitation, insbesondere die onkologische Rehabilitation fundamental geändert. Während sie früher mehr als Kur und damit als kurzfristige Erholungsmaßnahme sowohl von Patienten als auch von Ärzten wahrgenommen wurde, ist sie heute ein aktiver Bestandteil in der Behandlung von Krebspatienten. Aufgrund der zahlreichen Veränderungen in der akutmedizinischen Behandlung von Krebspatienten unterliegt auch die Rehabilitation einer erheblichen Weiterentwicklung und neuen Anforderungen. Sie stellt die dritte Säule neben der stationären und ambulanten Akutmedizin dar und muss heute als Startschuss für „Cancer Survivorship“ und damit als Langzeitbetreuung von Krebspatienten gesehen werden. Durch die sich nach der abgeschlossenen oder unterbrochenen Krebstherapie anschließende onkologische Rehabilitation werden die Patienten intensiv darauf vorbereitet, in ihrem weiteren Leben besser zurechtzukommen, zu erlernen, Langzeitfolgen zu erkennen und zu behandeln sowie eine weitgehend normale Teilhabe am Sozial- und ggf. Erwerbsleben wieder ausführen zu können.

Die radikale Zytoreduktion ist der wichtigste Prognosefaktor bei der Behandlung des Ovarialkarzinoms, daher kommt der optimalen operativen Therapie ein sehr hoher Stellenwert zu. Minimalinvasive Methoden haben bei der Behandlung von gynäkologischen Malignomen – wie z.B. dem Endometriumkarzinom – Einzug in den klinischen Alltag gehalten. Die Laparoskopie wird zunehmend bei Frühstadien des Ovarialkarzinoms eingesetzt, obwohl es bis zum heutigen Zeitpunkt keine ausreichende Datengrundlage gibt, um die Vorteile und die Risiken der Laparoskopie im Vergleich zur Laparotomie bezüglich des progressionsfreien Überlebens (PFS) und des Gesamtüberlebens (OS) bei der Behandlung von Ovarialkarzinom-Patientinnen auszuwerten.

Bei der DGHO Jahrestagung 2017 wurden Therapieansätze vorgestellt, mit denen heute versucht wird diesem unerfüllten medizinischen Bedarf zu begegnen. Dazu gehört unter anderem das Antikörper-Wirkstoff-Konjugat Brentuximab Vedotin (Adcetris^®). Nach Einschätzung von Prof. Dr. Peter Borchmann, Klinik I für Innere Medizin, Universitätsklinikum Köln, „verfügen wir mit dieser Substanz über eine Therapieoption, bei der wir heute auch in späten Linien über Heilung reden können.“

Die Therapie des kolorektalen Karzinoms hat in den letzten Jahren weniger durch die Zulassung neuer Substanzen als durch die zunehmende Personalisierung der Therapiestrategie mittels molekularer Marker und klinischer Charakteristika Impulse erhalten. Die Wertigkeit der RAS- und BRAF-Mutationen sowie der Bestimmung der Mikrosatelliteninstabilität (MSI) für die Auswahl der bestmöglichen Therapie soll hier besprochen werden. Neben den molekularen Markern spielt die Lokalisation des Primärtumors bei den RAS-Wildtyp-Tumoren eine entscheidende Rolle. Biologische Therapien stehen für Patienten mit MSI oder BRAF-Mutation erst nach Vorbehandlung als experimenteller Ansatz zur Verfügung, da die jeweiligen Zulassungen für die Behandlung des metastasierten Kolonkarzinom (mCRC) in Deutschland ausstehen.

Patienten, bei denen Metastasen der Leber oder Lunge in kurativer Intention entfernt werden, weisen im Verlauf ein hohes Rezidiv-Risiko auf. In Abhängigkeit von dem primär betroffenen Organ treten Rezidive unterschiedlich häufig, vor allem in Lunge und Leber auf. Diese Rezidive können in einem Teil der Fälle erneut in kurativer Absicht operiert werden, bei anderen Patienten bietet sich eine palliative Chemotherapie an. Eine engmaschige Überwachung nach Metastasen-Resektion ist daher sinnvoll und sollte vierteljährlich eine Anamnese, klinische Untersuchung, Bestimmung des CEA und Abdomen-Sonographie sowie viertel- bis halbjährlich Computertomographien von Thorax und Abdomen umfassen. Eine Risiko-Stratifizierung über Scores ist möglich und kann in die Nachsorge-Planung eingebunden werden.

Für Patienten mit Ph+ ALL gilt die Behandlung mit einem Tyrosinkinaseinhibitor (TKI), kombiniert mit einer Chemotherapie, als Standard in der Erstlinientherapie. Doch Rezidive sind weiterhin ein großes Problem in der Therapie der Ph+ ALL, oftmals vermittelt durch Resistenzen, hier insbesondere durch die T315I-Mutation der BCR-ABL-Kinase. Ponatinib (Iclusig^®*), ein TKI der dritten Generation, kann BCR-ABL besonders effektiv hemmen und ist als einziger derzeit zugelassener TKI auch gegen die T315I-Mutation wirksam. Im Rahmen der DGHO-Jahrestagung in Stuttgart erläuterte Dr. med. Fabian Lang, Universitätsklinikum Frankfurt, die Bedeutung von Ponatinib als eine wichtige Therapieoption, die derzeit Erwachsenen mit Ph+ ALL in späteren Therapielinien zur Verfügung steht.

Im Rahmen des Annual Meeting der American Society of Hematology (ASH 2016) und Europäischen Hämatologenkongresses (EHA 2017) trafen sich die Experten erneut, um bestmögliche Therapieempfehlungen für das Multiple Myelom (MM) auszusprechen bzw. die vorherigen MM-Thesen zu aktualisieren. Ziel des interdisziplinären Expertengesprächs war es, auf Basis der publizierten Daten und der eigenen klinischen Erfahrung eine Orientierungshilfe zu geben, sowie Konsequenzen für den Praxisalltag abzuleiten.

Unter den malignen Knochentumoren ist das Ewing-Sarkom die zweithäufigste, bösartige Erkrankung in der pädiatrischen Onkologie. Zusammen mit dem Osteosarkom machen die Ewing-Tumoren 4-5% aller malignen Erkrankungen bis zum 15. Lebensalter aus (Abb. 1). Bei Kindern und jungen Erwachsenen repräsentieren die Ewing-Tumoren 10-15% aller primären, malignen Knochentumoren (1). Die Bezeichnung geht auf James Ewing zurück (1866-1943), einen amerikanischen Pathologen, der 1921 die erste Fallserie veröffentlichte (2). Die Ewing-Tumoren stellen molekular eine einheitliche Gruppe maligner, klein-blau-rundzelliger Tumoren dar. Dazu gehören das klassische Ewing-Sarkom (ohne Nachweis neuronaler Differenzierung), die atypischen Ewing-Tumoren mit dem Nachweis eines neuronalen Markers und die peripheren malignen primitiven, neuroektodermalen Tumoren mit 2 oder mehr neuronalen Markern. Ewing-Tumoren der Thoraxwand werden als Askin-Tumoren bezeichnet. Ewing-Sarkome sind gewöhnlich knöchernen Ursprungs, können jedoch in bis zu 30% auch von den Weichteilen ausgehen (extraossäres Ewing-Sarkom) (3). Bis vor 40 Jahren sind über 90% aller an einem Ewing-Tumor Erkrankten letztendlich  an den Folgen der systemischen Metastasierung verstorben. Erst die Einführung komplexer Chemotherapie-Protokolle in Verbindung mit einer adäquaten Lokaltherapie konnte die Prognose in den letzten Jahrzehnten erheblich verbessern.

Nach der erfolgreichen Etablierung von Therapiekonzepten für die klassischen kinderonkologischen Tumorentitäten sind in den letzten Jahren die besonders seltenen Tumorerkrankungen mehr in den Blick geraten. Diese Orphan diseases stellen die Behandler vor besondere Herausforderungen, da aufgrund ihrer Seltenheit keine für diese Erkrankungsgruppe validierten Therapiestrategien vorliegen. Durch die Gründung von Arbeitsgruppen, die sich mit den besonders seltenen Tumoren befassen und diese prospektiv in Registern erfassen (in Deutschland das STEP-Register) sowie durch die zunehmende internationale Vernetzung dieser Arbeitsgruppen sind für viele Erkrankungen nun Therapieempfehlungen abgestimmt worden. Ein besonderer wissenschaftlicher Schwerpunkt liegt zudem in der Erforschung einer möglichen genetischen Tumorprädisposition bei den betroffenen Patienten.

Keimzellkarzinome des Hodens sind die häufigsten Tumorerkrankungen bei Männern im Alter von 20-35 Jahren. Insgesamt ist der Hodentumor mit 1-2% aller Tumorerkrankungen jedoch selten. Durch die Anwendung konsequenter Stadien-gerechter Behandlungskonzepte kann eine Heilungsrate von mehr als 90% erzielt werden. Die folgende Abhandlung soll einen Überblick über die aktuellen Standards in der Diagnostik und die Leitlinien-gerechte Behandlung des Keimzelltumors geben.

Rauchen und Alkoholabusus sind für Kopf-Hals-Tumoren mit Plattenepithel-Histologie (squamous cell carcinoma of the head and neck, SCCHN) sowie für Urothelkarzinome die größten Risikofaktoren. Bei beiden Entitäten gab es bisher wenig effektive Substanzen. „Durch die im April 2017 erfolgte, seit 10 Jahren erste Zulassung einer Monotherapie bei SCCHN kommt mit Nivolumab jetzt Bewegung in die Therapie“, so Prof. Dr. Peter Brossart, Bonn. Dem schloss sich Prof. Dr. Marc-Oliver Grimm, Jena, an: „Beim Muskel-invasiven Blasenkarzinom z.B. ist Cisplatin der Standard, doch viele Patienten kommen dafür nicht in Frage. Nun hat man mit Nivolumab beim Urothelkarzinom den ersten immunonkologischen Wirkstoff zur Verfügung.“

Mit dem BCL2-Inhibitor Venetoclax hat ein neues Wirkprinzip bei mehreren hämatologischen Neoplasien bereits eine hohe Aktivität gezeigt. Die Substanz wird derzeit intensiv weiter klinisch geprüft: Auf der ASCO-Tagung 2017 wurden neue Studienprotokolle beim multiplen Myelom (MM) und bei der akuten myeloischen Leukämie (AML) vorgestellt.

Abirateron plus Prednison zusätzlich zur Standardtherapie verringert das Mortalitätsrisiko von Männern mit neu diagnostiziertem, metastasiertem Prostatakarzinom um 38%. In einer klinischen Phase-III-Studie mit mehr als 1.200 Patienten konnte mit Abirateron die Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung von 14,8 auf 33 Monate verlängert werden.

Seit Dezember 2016 steht die 3. Querschnittsleitlinie des Leitlinienprogramms Onkologie zur Verfügung. Die S3-Leitlinie Supportivtherapie in der Onkologie gibt evidenzbasierte Empfehlungen in 10 wichtigen Symptombereichen.

Nach den Daten des Robert-Koch-Instituts verbesserte sich die 5-Jahres-Überlebensrate von Mammakarzinom-Patientinnen in Deutschland von 1997 bis 2012 von 73% auf 86%: Das ist eine absolute Verbesserung um 1% pro Jahr bzw. in dem 15-Jahres-Zeitraum ein Gewinn von 18% (1). Diese Erfolgs­geschichte wurde insbesondere durch zunehmenden Einsatz und stetige Verbesserung der systemischen (neo-)adjuvanten Therapien erreicht. Diese sollen disseminierte Tumorzellen („dormant cells“) eliminieren, welche sich zu Metastasen auswachsen könnten. Die Indikation zu einer systemischen Therapie ist immer eine relative und fußt auf dem absoluten Gewinn, den eine Patientin erwarten kann. Dieser hängt vom individuellen Risiko ab. Niedriges absolutes Risiko bedeutet niedrigen Gewinn. Leider haben wir bis heute nur begrenzte Möglichkeiten, diejenigen Patientinnen zu identifizieren, die eine bestimmte (neo)adjuvante Therapie (z.B. Chemotherapie) benötigen und bei denen sie auch wirkt. Hierzu dienen prognostische und prädiktive Faktoren.

Vom 6. bis 8. April fand in München der AGO-State-of-the-Art-Kongress Gynäkologische Onkologie mit mehr als 400 Teilnehmern statt (Abb. 1). Konzentriert wurden der aktuelle Stand des Wissens und die aktuellen Leitlinien, darüber hinaus aktuelle Studienergebnisse zum Mamma-, Endometrium-, Ovarial-, Zervix-, Vulva- und Vaginalkarzinom vermittelt. In einem dreitägigen Fortbildungsmarathon mit überquellendem Plenarsaal und ausgebuchten Workshops bildeten sich die Teilnehmer interessiert und ausdauernd fort. Die Leitlinien sind kein Ersatz für die individuelle Therapieentscheidung des Arztes und entheben ihn auch nicht der Verantwortung. Sie sind jedoch eine wichtige Entscheidungshilfe im klinischen Alltag, z.B. bei interdisziplinären Fallkonferenzen der gynäkologischen Organzentren. Im Folgenden werden der aktuelle Stand der Leitlinienentwicklung durch die Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) sowie ausgewählte Highlights der Systemtherapie dargestellt.