Schmerz | Beiträge ab Seite 19

Bei vielen Tumorerkrankungen liegt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits eine multiple Metastasierung vor. Eine der häufigsten Lokalisationen ist dabei das muskuloskelettale System. Osteolysen reduzieren die Stabilität des Knochens teils beträchtlich, osteoblastische Läsionen können durch Elastizitätsverlust zu pathologischen Frakturen führen. Die operative Versorgung ossärer Metastasen kann so aus palliativen Gründen notwendig werden. Eine weite Resektion der Läsionen kann aber auch bei selektierten Patienten die Prognose wesentlich verbessern. Zur chirurgischen Versorgung der Läsionen steht eine breite Palette an Versorgungsmöglichkeiten, abhängig von Primärtumor, Therapieziel, Prognose und Allgemeinzustand des Patienten zur Verfügung. Entsprechend muss auch die operative Therapie differenziert und interdisziplinär erfolgen. Außer im z.B. neurologischen Notfall ist es deshalb notwendig, bereits präoperativ ein Gesamttherapiekonzept zu erstellen.

Die Supportivtherapie ist eine Querschnittsdisziplin in der Onkologie und verbindet viele medizinische Fachdisziplinen in ihrem Bemühen um eine effektive, nebenwirkungsarme onkologische Behandlung. Das Ziel ist die Erhaltung der Lebensqualität der Patienten sowohl während als auch nach der Therapie. Themen wie beispielsweise das Management von Übelkeit/Erbrechen, Infektionen, Anämie und Schmerztherapie betreffen sowohl die gynäkologische als auch die urologische Onkologie. Aus diesem Grund führen der BNGO und der IQUO gemeinsame Studien und Qualitätssicherungsprojekte durch. Der Ernährungszustand von Patienten, die eine onkologische Behandlung erfahren, spielt nicht nur eine wichtige Rolle für das Wohlbefinden der Patienten, sondern ein schlechter Ernährungszustand kann bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen den Erkrankungsverlauf kritisch beeinflussen. Wie kann der Mangelernährung durch eine individuelle parenterale Ernährung entgegengewirkt werden? Hierauf gehen die Vorsitzenden der beiden Verbände BNGO und IQUO zusammen mit der Ernährungswissenschaftlerin Stine Bittner im Folgenden ein.

Die meisten Patienten mit einem Melanom erleiden im Laufe ihrer Erkrankung eine Metastasierung in das Zentralnervensystem (ZNS). Gelegentlich liegt die ZNS-Metastasierung bereits bei Diagnosestellung vor. Bis vor kurzem wurden diese Patienten jedoch von klinischen Studien ausgeschlossen, so dass evidenzbasierte Strategien rar sind. Die jüngste Entwicklung auf dem Gebiet der zielgerichteten Substanzen und der Immuncheckpoint-Inhibitoren zeigen auch für Patienten mit ZNS-Metastasen erste Fortschritte, deren Weiterentwicklung eine konsequente interdisziplinäre synergistische Zusammenarbeit erfordert. Wir fassen hier aktuelle Therapiekonzepte auf diesem Gebiet zusammen.

Eine Chemotherapie ist für Patienten in der Regel auch mit Nebenwirkungen und Risiken verbunden (1). Zwar sind die meisten bekannt, doch kann es unter ungünstigen Umständen dazu kommen, dass hierdurch Notfallsituationen entstehen, die oft einfach zu vermeiden wären (2,3). Hierzu zählt etwa das Tumorlyse-Syndrom, das bei Risikopatienten durch eine prophylaktische Senkung der Serumharnsäure (z.B. mit Febuxostat 120 mg) verhindert oder gemildert werden kann (4,5). Ebenfalls gilt es, eine potentiell lebensbedrohliche Wechselwirkung von 5-Fluorouracil (5-FU) mit Brivudin (Zostex^®) bei onkologischen Patienten mit einem Herpes zoster zu verhindern. Diese Wechselwirkung führt zu einer erhöhten 5-Fluoropyrimidin-Toxizität und kann tödlich sein (3,6).

Die Phase-III-Studie RADIANT-4 hatte bereits zeigen können, dass Everolimus das mediane progressionsfreie Überleben bei Patienten mit fortgeschrittenem nicht-funktionellen NET des Gastrointestinaltrakts oder der Lunge signifikant um 7,1 Monate verlängert (p<0,00001) (1). In einer Subgruppenanalyse zeigte sich nun, dass Everolimus im Vergleich mit Placebo das Risiko für einen Progress um 40% zu senken vermag (2).

Die Kombinationstherapie mit Dabrafenib (Tafinlar^®) und Trametinib (Mekinist^®) ist die erste in der EU zugelassene Kombinationstherapie für Patienten mit nicht-resezierbarem oder metastasiertem Melanom mit BRAF-V600-Mutation. In den Zulassungsstudien zeigte die Kombinationstherapie eine der BRAF-Inhibitor-Monotherapie überlegene Wirksamkeit, hohe Ansprechraten sowie ein kontrollierbares Verträglichkeitsprofil. Erste praktische Erfahrungen mit der Kombinationstherapie bestätigen die Studienergebnisse und stellen in Aussicht, dass bei einer Komplettremission ein Langzeitüberleben erreicht werden kann.

Die Strahlentherapie ossärer Läsionen kann je nach Indikation als primäre Radiatio oder postoperativ nach Stabilisierung erfolgen. Durch die Strahlentherapie wird eine gute Schmerzlinderung erreicht, bei ca. 50% der Patienten eine Schmerzfreiheit. Eine Remineralisierung und suffiziente Stabilisierung des Knochens ist allerdings erst nach mehreren Wochen bis Monaten gegeben. Bezüglich der unterschiedlichen Fraktionierungsschemata (Hypofraktionierung mit hohen Einzeldosen vs. konventionelle Fraktionierung) zeigt sich hinsichtlich des analgetischen Effekts kein signifikanter Unterschied. Allerdings kann durch konventionelle Fraktionierung eine bessere Stabilität erzielt werden. Modernere Techniken wie die intensitätsmodulierte Strahlentherapie oder kombinierte Verfahren wie Kyphoplastie und intraoperative Radiatio ermöglichen eine suffiziente Dosis im Zielvolumen unter Schonung der Risikoorgane. Darüber hinaus wird durch diese Verfahren auch eine kurzfristige Re-Radiatio ermöglicht.

Ossäre Komplikationen können bei vielen fortgeschrittenen soliden Tumoren auftreten, besonders oft aber kommen sie bei Mamma-, Prostata- und Lungenkarzinom vor. Sie verursachen meist große Schmerzen und beeinträchtigen dadurch die Lebensqualität der Patienten massiv. Darüber hinaus führen sie zur Verschlechterung von Krankheitsverlauf und Prognose. Wenn Knochenmetastasen vorliegen, ist meist keine Heilung mehr möglich und die Behandlung ist daher palliativ ausgerichtet. JOURNAL ONKOLOGIE sprach mit dem Vorsitzenden der Deutschen Osteoonkologischen Gesellschaft (DOG) Prof. Dr. Ingo J. Diel, Praxisklinik am Rosengarten, Mannheim, über die medikamentösen Möglichkeiten der Therapie ossärer Komplikationen aber auch über deren Prävention.

Multizentrische prospektive randomisierte Studie zur Evaluierung des Effektes der medikamentösen Standardtherapie mit oder ohne radikale Prostatektomie (RP) bei Patienten mit einem begrenzt ossär metastasierten Prostatakarzinom (G-RAMPP) – Studie AP 75/13 der AUO.

Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) hat für die Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon (Targin^®) eine Erhöhung der Tagesdosis genehmigt. Seit dem 20. Juli 2015 kann das Analgetikum in der neuen Dosierung von 160 mg Oxycodon und 80 mg Naloxon angewendet werden, etwa durch Einnahme von zwei Tabletten in der Wirkstärke von 40 mg/20 mg zweimal täglich (1).

Seit Anfang August ist mit Naloxegol (Handelsname: Moventig^® 12,5 mg/25 mg Filmtabletten) eine neue Therapieoption für Schmerzpatienten mit Opioid-induzierter Obstipation auf dem deutschen Markt verfügbar. Bereits im Dezember 2014 erhielt Moventig^® die EU-weite Zulassung zur Behandlung der Opioid-induzierten Obstipation bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf eine Laxantien-Therapie angesprochen haben (1). Als erste frei kombinierbare Begleitmedikation ermöglicht der neue orale, peripher wirkende Opioid-Antagonist Ärzten eine flexiblere Schmerztherapie. Nalogexol wirkt der Verstopfung kausal am Ort der Entstehung entgegen und hilft Betroffenen den Stuhlgang zu normalisieren.

Hydromorphon ist aufgrund pharmakologischer Vorteile in der Verträglichkeit Präferenzsubstanz der WHO-Stufe III gemäß der PraxisLeitlinie Tumorschmerz der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) (1). Mit dem schnell freisetzenden Hydromorphon Aristo^® akut 1,3/2,6 mg steht im deutschen Markt ab sofort eine sinnvolle Ergänzung zur Neueinstellung Opioid-naiver Patienten, zur Opioid-Rotation sowie bei Durchbruchschmerzen zur Verfügung. Durch das niedrige Interaktionspotenzial des Wirkstoffs Hydromorphon ist das neue Präparat zur Kombination mit allen Retard-Opioiden ideal geeignet. Der kombinierte Einsatz mit der retardierten Einmalgabe Hydromorphon Aristo^® long ermöglicht zudem eine Substanzkonstanz. Aristo Pharma ist der einzige deutsche Anbieter mit dieser Konstellation und bietet somit eine patientenindividuelle Therapieoption zur Behandlung starker bis sehr starker Schmerzen.

Eine prospektive, multizentrische Beobachtungsstudie hat gezeigt, dass die Fixkombination aus retardiertem Oxycodon/Naloxon (Targin^®) bei neuropathischen Schmerzen wirksam und verträglich ist (1), so Dr. Uwe Junker, Remscheid. 1.488 Patienten mit neuropathischen Schmerzen verschiedener Genese erfuhren innerhalb von vier Wochen unabhängig von der Vormedikation eine signifikante Schmerzreduktion. Neben einer signifikanten Verbesserung der Darmfunktion gingen auch abdominelle Schmerzen, Übelkeit sowie Erbrechen und Schwindel nach der Einstellung auf retardiertes Oxycodon/Naloxon deutlich zurück, sagte Junker. Zusätzlich verbesserte sich die Lebensqualität der Patienten um durchschnittlich 47%.