Diagnostik | Beiträge ab Seite 20

Ein Problem bei der Hirntumordiagnostik mittels Magnetresonanztomographie ist die Unterscheidung zwischen erneutem Tumorwachstum und gutartigen Veränderungen, oft in Folge einer vorausgegangenen Therapie. Dies kann die Beurteilung des Therapieansprechens erheblich beeinträchtigen. Eine weitere wichtige Fragestellung ist die Beurteilung der Prognose der Hirntumorpatienten anhand bildgebender Verfahren bereits bei Diagnosestellung. Forscher der Klinik für Neurologie der Uniklinik Köln haben nun zusammen mit dem Forschungszentrum Jülich im Rahmen eines von der Wilhelm Sander-Stiftung geförderten Forschungsprojektes exaktere Diagnosemöglichkeiten mittels moderner Bildgebungsmethoden untersucht.

„CAR-T-Zell-Therapien sind inzwischen auch in Deutschland im Alltag angekommen“, eröffnete Dr. Maria-Luisa Schubert, Heidelberg, ein Expertenseminar auf dem DGHO-Kongress in Berlin. Am Universitätsklinikum Heidelberg wurden im vergangenen Jahr 34 Patienten mit CAR-T-Zellen behandelt. Dabei spielt das Nebenwirkungsmanagement eine entscheidende Rolle. Die CAR-T-Zell-assoziierten Nebenwirkungen können in frühe (< 2 Monate) und spätauftretende Nebenwirkungen eingeteilt werden. Das Zytokin-Freisetzungssyndrom (CRS) und die Neurotoxizität (Immune effector Cell-Associated Neurotoxicity Syndrome, ICANS) stellen akute Herausforderungen dar, deren Management einer gewissen Systematik bedarf. Langfristig müssen eine verlängerte Zytopenie, eine verlängerte B-Zell-Aplasie und Zweitmalignome im Auge behalten werden.

Die EMA (European Medicines Agency)-Zulassung der CD19-spezifischen CAR (chimeric antigen receptor)-T-Zell-Produkte Axicabtagen-Ciloleucel (Yescarta^®) für refraktäre und rezidivierte (r/r) diffus-großzellige B-Zell-Lymphome (DLBCL) und r/r primär mediastinale B-Zell-Lymphome (PMBCL) sowie Tisagenlecleucel (Kymriah^®) für r/r DLBCL und r/r prä-B-Zell lymphoblastische Leukämie (BCP-ALL) für Patienten < 26 Jahre eröffnet neue Behandlungsmöglichkeiten bei bisher aggressiver therapieresistenter Erkrankung. Den initial beeindruckenden Ansprechraten nach einmaliger Transfusion stehen nach den ersten Langzeitnachbeobachtungen Krankheitsrezidive in einem signifikanten Teil der Patienten gegenüber (1, 2). Zudem wurden in der Mehrheit der Patienten Immuntoxizitäten beobachtet, die schwerwiegend verlaufen können. Dazu zählen das Zytokin-Freisetzungssyndrom (cytokine-release syndrome, CRS) und neurologische Nebenwirkungen (3). Im Gegensatz zu hämatologischen Neoplasien konnten CAR-T-Zellen in der Behandlung von soliden Tumoren bisher keinen durchschlagenden Therapieerfolg erzielen. Der folgende Artikel erläutert den Wirkungsmechanismus von CAR-T-Zellen und fasst wichtige Studiendaten und die assoziierten Toxizitäten zusammen. Darüber hinaus werden mit einem kurzen Überblick die aktuelle Forschung auf diesem Gebiet sowie die aktuellen Bestrebungen zur Erhöhung der therapeutischen Wirksamkeit und breiteren Indikation von CAR-T-Zellen in der Onkologie dargestellt (4).

Die Hämatopoese ist einer der komplexesten und wichtigsten Vorgänge des menschlichen Körpers. Die Anforderungen an das hämatopoetische System sind sehr groß: Ausgehend von einer limitierten Zahl von hämatopoetischen Stammzellen muss die jeweils notwendige Menge an Erythrozyten, Thrombozyten und Granulozyten produziert werden. Aufgrund dieser sehr hohen Zellteilungsrate besteht auch ein substanzielles Potenzial für den Erwerb genetischer Läsionen, z.B. Mutationen (typischerweise als „klonale Hämatopoese von unbestimmtem Potenzial“, CHIP) in hämatopoetischen Vorläuferzellen, kumulativ und daher gehäuft bei steigendem Lebensalter. Dasselbe gilt, wenn auch weniger häufig, für chromosomale Aberrationen wie Verluste oder Zugewinne von genetischem Material oder, seltener, balancierte Translokationen. In diesem biologischen Kontext ist die Entstehung des Myelodysplastischen Syndroms (MDS) zu sehen. Seit der Etablierung der French-American-British (FAB)-Klassifikation (basierend auf morphologischen und zytochemischen Kriterien) zur Kategorisierung von MDS-Subgruppen und Untersuchungen zu deren prognostischer Relevanz wurden in den vergangenen 40 Jahren zahlreiche weitere diagnostische Klassifikationen und prognostische Modelle entwickelt und angewendet, die auch zytogenetische (z.B. Chromosom-7-Aberrationen), klinische (Erythrozyten-Transfusionsabhängigkeit) und laborchemische Parameter (z.B. Serum-Laktatdehydrogenase) implementiert haben. Mit zunehmendem Einsatz effektiver, spezifischer Therapieansätze bei MDS (Lenalidomid bei MDS mit del(5q), Erythropoetin-alpha bei nicht stark erhöhtem endogenen EPO-Spiegel, DNA-hypomethylierende Substanzen bei Höherrisiko-MDS, Immun-suppression bei hypoplastischem MDS) sind vermehrt auch prädiktive Scoring-Systeme entwickelt worden.

Dr. Jörg Schilling, Vorsitzender des Berufsverbands Niedergelassener Gynäkologischer Onkologen in Deutschland (BNGO) e.V., kommentiert die beim San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2019 präsentierten Daten und seine persönliche Sicht auf den diesjährigen Kongress. Den aufgezeichneten Kommentar von Dr. Schilling sehen Sie online unter www.med4u.org/16380.

Der Bundesverband Deutscher Pathologen e.V. und die Techniker Krankenkasse haben einen Selektivvertrag zu Genexpressionsdiagnostik für die Therapieentscheidung bei Brustkrebspatientinnen abgeschlossen. Die molekularpathologische Genexpressionsdiagnostik ermöglicht einen gezielteren Einsatz der Chemotherapie und soll damit Übertherapie vermeiden helfen. Mit dem Selektivvertrag steht den TK-Patientinnen eine herstellerunabhängige Diagnostik zur Verfügung, sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich. Vertragsstart ab sofort.

Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakrebs haben oft kaum noch Behandlungsoptionen. Eine besteht darin, radioaktive Moleküle über eine Andockstelle der Tumoroberfläche, PSMA, in die Zelle einzuschleusen, um diese zu zerstören. Nuklearmediziner haben herausgefunden, dass viel mehr PSMA-Moleküle auf der Tumoroberfläche entstehen, wenn sie das schon wirkungslos gewordene Enzalutamid verabreichen. Auf diese Weise gelangt deutlich mehr Radioaktivität in die Tumorzellen als bisher.

Tumorassoziierte Fatigue ist eine der häufigsten Nebenwirkungen von onkologischen Erkrankungen. Fatigue prägt sich in unterschiedlicher Art, Dauer und Intensität aus. Davon ist die körperliche, psychische und kognitive Ebene betroffen. Fatigue kann dabei sowohl den Alltag der Krebspatienten, die Rückkehr in die Arbeitstätigkeit als auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität beeinträchtigen. Differentialdiagnosen sollten vor der Behandlung von Fatigue ausgeschlossen werden. Für die Behandlung von Fatigue wird ein multimodales Konzept empfohlen. In der supportiven Therapie können Ernährung und körperliche Aktivität einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Fatigue leisten. Bezüglich komplementärer Behandlungsmethoden liegen eher inkonsistente Daten vor.

Mit den verfügbaren zielgerichteten und immunonkologischen Behandlungsoptionen für das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC) verbessert sich die Prognose für die Patienten stetig. Gleichermaßen werden die zugrundeliegenden therapeutischen und diagnostischen Algorithmen immer komplexer (Abb. 1). PD Dr. Thomas Mairinger, Ärztlicher Leiter des Instituts für Gewebediagnostik am MVZ am HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin, sprach im Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE über mögliche Lösungsansätze für eine zeitnahe molekulare Befundung beim NSCLC.

Das Nasopharynxkarzinom (NPC) entsteht als seltener maligner Tumor aus den Epithelzellen des Nasopharynx. Dem Epstein-Barr-Virus (EBV) kommt eine Schlüsselfunktion bei der Entstehung des NPC zu, dazu kommen Umweltfaktoren wie Nikotinabusus und Ernährung sowie genetische Faktoren. Bei unspezifischen klinischen Symptomen zeigt sich bei Erstdiagnose zumeist ein lokal fortgeschrittenes Stadium mit lymphogener Metastasierung bei 90% der Patienten. Fernmetastasen bei Erstdiagnose zeigen sich bei ca. 5-10%. Die Diagnose des NPC erfolgt histologisch und wird durch eine abnorme IgA-Immunantwort gegen EBV-VCA und den Nachweis einer hohen Plasma-EBV-DNA-Last gestützt. Die besten Behandlungsergebnisse bei Kindern und Jugendlichen mit fortgeschrittenem lokoregionären Befall, mit Gesamt- und ereignisfreien Überlebensraten > 90%, wurden durch eine neoadjuvante Chemotherapie, gefolgt von einer Radiochemotherapie (RCT) und anschließender Erhaltungstherapie mit Interferon-β erreicht, wie in den GPOH-Studien NPC-93 und NPC-2001 gezeigt werden konnte. Das Hauptziel des GPOH-Registers für NPC ist die Gewährleistung eines hohen Qualitätsstandards für Diagnostik und Therapie. Bereitgestellt werden eine kostenfreie Referenzbeurteilung von Histologie, Virologie, DPD-Mutationsanalyse und radiologischer Diagnostik ebenso wie eine Beratung in Therapiefragen durch die NPC-GPOH-Studiengruppe. Langzeitfolgen wie Xerostomie, endokrine Ausfälle, Gewebsfibrose und sekundäre Neoplasien korrelieren mit der Dosis der Strahlentherapie, sodass zukünftige Behandlungsstrategien auf eine Verringerung der Strahlungsintensität gerichtet sind. Für Patienten mit Metastasen oder Rezidiven werden neue Therapiemöglichkeiten wie die Verwendung EBV-spezifischer T-Zellen oder Checkpoint-Inhibitoren evaluiert.

Trotz der häufig kurativen Primärbehandlung des frühen Endometriumkarzinoms (EC) kann der Tumor in Abhängigkeit von Biologie und Tumorstadium bei einer Reihe von Patientinnen rezidivieren. Je nach Art der Vortherapie sowie der Rezidivlokalisation stehen grundsätzlich operative, strahlentherapeutische und medikamentöse Optionen zur Verfügung. In der aktuellen S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des EC wird auf der Basis der vorhandenen Literatur eine sinnvolle Vorgehensweise unter Berücksichtigung der genannten Modalitäten dargestellt. Mit zunehmendem molekularen Verständnis dieser Tumorentität stehen jedoch mittlerweile auch Substanzen zur individuellen zielgerichteten Rezidivtherapie zur Verfügung. Im Gegensatz zu ersten Daten bezüglich Ansprechraten müssen zukünftige Studien zeigen, inwieweit hier eine Verbesserung der Prognose in der Rezidivsituation in Aussicht gestellt werden kann.

Die Behandlung von Patienten mit Pankreaskarzinom stellt nach wir vor eine große Herausforderung dar. Die Prognose der Patienten ist mit 5-Jahres-Überlebensraten von < 10% schlecht (1). Den derzeit bestmöglichen Behandlungserfolg bei nicht metastasierten Tumoren versprechen multimodale Ansätze, die chemotherapeutische Strategien, interventionelle Methoden, strahlentherapeutische Behandlungen und die Chirurgie miteinander vereinen, betonten Experten aus München, die zu einem Round-Table-Gespräch zusammenkamen. Vertreten waren die Fachbereiche Onkologie, Chirurgie und Strahlentherapie.

Nur 8-9% der Patienten mit einem duktalen Adenokarzinom des Pankreas (PDAC) überleben länger als 5 Jahre. Die zentralen Gründe hierfür liegen in der späten Diagnosestellung, der aggressiven und komplexen Tumorbiologie und der ausgeprägten Therapieresistenz. Während Kombinationschemotherapien wie FOLFIRINOX und Gemcitabin/nab-Paclitaxel den Standard in der Erstlinientherapie darstellen, wird intensiv an neuen diagnostischen und therapeutischen Ansätzen geforscht, von denen im Folgenden einige dargestellt und bewertet werden sollen. Hierbei werden die gestörte DNA damage response, die Rolle des Onkogens KRAS sowie die molekularen Subtypen im Hinblick auf mögliche Behandlungen beleuchtet und neuere Entwicklungen zur Immuntherapie sowie antistromalen Therapie beschrieben.

In der modernen Behandlung von Hirntumoren spielt die Strahlentherapie eine essenzielle Rolle. Sie ist hoch effektiv, nicht invasiv und erlaubt lokale und kurative Therapieansätze in eloquenten Gehirnarealen mit relativ geringem Nebenwirkungsrisiko. In wohl keinem anderen Organ ist bei der Tumortherapie die Präzision so ausschlaggebend wie im Gehirn, um kurz- und langfristig die Morbidität der Patienten so gering wie möglich zu halten. Die technologischen Innovationen der letzten Jahrzehnte haben die zunehmende Präzision und damit die Erfolge der modernen Strahlentherapie möglich gemacht. Die Fortschritte sind hierbei in allen Aspekten der Strahlentherapie zu finden: der Zielvolumendefinition, der Patientenlagerung und Lagerungsverifikation sowie der Dosisapplikation. Ziel ist es immer, eine suffiziente Dosis im Tumor zu erreichen bei maximaler Schonung des gesunden Gewebes. Im Folgenden sollen die Grundpfeiler der modernen Strahlentherapie von Hirntumoren dargestellt werden.

Der Fortschritt der klinischen Onkologie ist in entscheidendem Maß auch von Weiterentwicklungen der radiologischen Bildgebung abhängig, egal ob dies die Erstdiagnose oder das Monitoring im weiteren Verlauf betrifft. Ziel ist es, onkologische Erkrankungen frühzeitiger zu identifizieren und präzisere Aussagen, auch bezüglich der Tumorentität und prognostischer Verläufe zu treffen. Hierzu liefern Künstliche Intelligenz (KI)-basierte Technologien neuartige Möglichkeiten. Doch diese datenhungrigen Verfahren verlangen eine aufwendige Entwicklung, die die Bedeutung der angewandten Informatik für die alltägliche Medizin enorm verstärkt. Damit diese Technologien letztlich erfolgreich in der medizinischen Routine genutzt werden können, bedarf es einer engen Zusammenarbeit von Radiologen, den korrespondierenden klinischen Fächern und der Gesundheitsindustrie.

Die chirurgische Therapie lokal fortgeschrittener Ösophaguskarzinome und Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs (AEG) ist immer in ein multimodales onkologisches Konzept eingebettet. Die aktualisierte und 2019 publizierte S3-Leitlinie zum Ösophaguskarzinom enthält im Wesentlichen die bereits in der Erstversion 2015 adressierten chirurgischen Aspekte zum Resektionsausmaß, orientiert an der Lokalisation des Tumors. Nach Erscheinen der neuen Leitlinie sind 2 sehr wichtige prospektiv-randomisierte Studien zur Ösophagektomie publiziert worden: Die MIRO- sowie die ROBOT-Studie, welche Vorteile hinsichtlich der postoperativen Morbidität und Rekonvaleszenz der Hybrid- bzw. robotischen/minimal-invasiven Technik im Vergleich zum offenen Vorgehen zeigen. Weitere Konzepte zur Optimierung der chirurgischen Resultate nach Ösophagektomie mittels Prähabilitation, zweizeitigem Vorgehen mit ischämischer Konditionierung des Schlauchmagens und intraoperativem Hyperspektral-Imaging (HSI) zur Lokalisation der idealen Anastomosenregion werden im eigenen Vorgehen in der Routine angewandt.

Keimzelltumoren des Hodens sind zwar eine seltene Tumorerkrankung, stellen allerdings die häufigste bösartige solide Tumorerkrankung bei Männern im Alter bis zu 40 Jahren dar. Seit Einführung Cisplatin-basierter Kombinationschemotherapien in den 1980er Jahren erreichen die Heilungsraten selbst bei metastasierter Erkrankung je nach Stadium 50% bis > 90%. Bessere Therapieoptionen im Erkrankungsrezidiv, inklusive der Hochdosischemotherapie, haben die Heilungsaussichten in den vergangenen Jahrzehnten weiter verbessert. Zielgerichtete Therapiestrategien spielen bisher keine Rolle in der Behandlung von Hodentumoren. Eine leitlinienkonforme, stadienadaptierte Therapiedurchführung ist Grundvoraussetzung, um die exzellenten Heilungsaussichten zu wahren und Spätfolgen bei Keimzelltumor-Überlebenden zu minimieren. Insbesondere fortgeschrittene Erkrankungsstadien und Erkrankungsrückfälle sollten an erfahrenen Zentren behandelt werden.

Bereits seit Gründung der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO) der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. in den 1990er Jahren war eine Hauptaufgabe die Förderung von Studien in der Uro-Onkologie. Hierfür unternimmt die AUO verschiedene Anstrengungen, um die Durchführung von qualitativ hochwertigen Studien im Indikationsgebiet zu fördern und zu beschleunigen. So bietet die AUO schon seit vielen Jahren einen GCP-Kurs für Prüfärzte und Study Nurses an. Außerdem unterzieht die AUO ihr eingereichte Studienprotokolle und entwürfe einer Kurzbegutachtung. Bei einem positiven Ergebnis wird die Studie durch die AUO aktiv gefördert. Hierzu zählt die Publikation von Studienvorstellungen in einschlägigen Medien genauso wie die Präsentation der Studien im AUO-eigenen Newsletter. Die Studien sind auf der AUO-Homepage hinterlegt und werden in ihrer aktiven Phase in Bezug auf die Rekrutierung durch die AUO begleitet. Aus den somit gewonnenen Zahlen kann die AUO für künftig neu eingereichte Studien gezielte Zentren-Empfehlungen abgeben, sodass es den Sponsoren der Studien leichter fällt, für ihre Studie Studienzentren zu finden. Alle Maßnahmen der AUO hierbei zielen darauf ab, für eine schnelle Rekrutierung in qualitativ hochwertige Studien zu sorgen und somit für eine bessere medizinische Versorgung der Patienten von morgen auf Grundlage von Evidenz-basierter Medizin einzutreten.