Bildgebung | Beiträge ab Seite 4

Das Rhabdomyosarkom (RMS) ist eine seltene Tumorerkrankung, die vorrangig im Kindesalter auftritt und in dieser Altersgruppe das am häufigsten auftretende Weichteilsarkom (WTS) darstellt. Die RMS betreffen eine Vielzahl verschiedener Körperregionen, insbesondere Kopf/Hals, Urogenitaltrakt und Extremitäten. Eine Besonderheit der RMS stellt der deutliche Einfluss der Lokalisation auf die Tumorprognose dar. Aufgrund der Entwicklungen in der multi­modalen Tumortherapie und der Etablierung einheitlicher Therapieprotokolle konnte in den letzten 30 Jahren eine deutliche Verbesserung der 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate auf bis zu > 70% erreicht werden. Die Therapie wird, risikostratifiziert abhängig von Lokalisation, primärem Erkrankungsstadium, Vollständigkeit der Resektion und Lymphknotenstatus, angepasst. Bei dieser Tumorerkrankung stehen somit interdisziplinäres Management und Protokoll-gesteuerte Therapien besonders im Fokus.

Die zielgerichtete adjuvante Therapie von Betroffenen mit reseziertem Melanom des Stadiums III mit BRAF- und MEK-Inhibitoren erhöht die Wahrscheinlichkeit einer langfristigen Rezidivfreiheit, geht aber gerade in den ersten Behandlungsmonaten mit Nebenwirkungen einher, die zum Therapieabbruch führen können. Ein proaktives Fiebermanagement kann das verbessern.

In der Doppelausgabe von JOURNAL ONKOLOGIE stehen Hirntumoren sowie Hirnmetastasen im Vordergrund. Auch wenn diese Tumoren immer als selten eingestuft werden, so rechnen wir in Deutschland mit ca. 30.000 Neudiagnosen jährlich. Das Feld hat sich erfreulich dynamisch entwickelt: Neben Neuigkeiten bei der Diagnose gibt es auch signifikante Fortschritte in der Therapie.

Bei der ASCO-Jahrestagung werden jedes Jahr die wichtigsten Studien und Aktualisierungen auf dem Gebiet der klinisch-onkologischen Forschung präsentiert. In diesem Jahr gab es auch für seltenere Entitäten große Fortschritte. Im Folgenden lesen Sie eine Zusammenfassung der von der ASCO für die Präsidentensitzung ausgewählten Abstracts LBA1-5 sowie eine Auswahl weiterer Highlights.

Bei der Planung und Festlegung der Therapiestrategie bei Gliomen liegt ein besonderer Schwerpunkt auf der bildgebenden Diagnostik, der klinischen Untersuchung sowie den patient:innenspezifischen Faktoren. Der folgende Beitrag geht auf die perioperative Diagnostik sowie chirurgische Therapieoptionen ein. Ein weiterer Fokus liegt auf der Operation von Hirnmetastasen als den häufigsten intrakraniellen Tumoren sowie auf der chirurgischen Therapie von Schädelbasistumoren.

Eine randomisierte, doppelblinde Studie der Phase III zur Beurteilung der perioperativen Anwendung von Pembrolizumab (MK-3475) + neoadjuvanter Chemotherapie im Vergleich mit perioperativem Placebo + neoadjuvanter Chemotherapie bei Teilnehmern mit muskelinvasivem Harnblasenkarzinom (MIBC), für die eine Behandlung mit Cisplatin infrage kommt (KEYNOTE-866) – AB 70/19 der AUO.

Ziel der modernen Krebstherapie ist das Erreichen einer optimalen Tumorkontrolle bei möglichst wenig Nebenwirkungen. Die STRIPE-Studie zeigte eine sehr gute Tumorkontrolle und Lebensqualität nach stereotaktischer Strahlentherapie von kleinen Lungentumoren bei älteren, inoperablen Patienten. Angesichts der hohen Tumorkontrolle könnte in dieser Situation die Strahlentherapie womöglich auch eine durchaus vertretbare und „sanftere“ Alternative zur Operation bei jüngeren Patienten sein. Eine weitere Strategie zur Reduktion von Nebenwirkungen bei gleicher Wirksamkeit ist die Reduzierung des Zielvolumens durch eine 18F-FDG-PET/CT-basierte „involved field“-Bestrahlung beim fortgeschrittenen NSCLC.

Das Osteosarkom, das häufigste primäre Knochenmalignom, betrifft v.a. die Extremitäten junger Menschen. Die komplette Operation bleibt auch heute nahezu Heilungsvoraussetzung. Innovative strahlentherapeutische Verfahren kommen (nur) bei Inoperabilität zum Einsatz. Immer ist von einer systemischen Streuung auszugehen, die v.a. die Lunge betrifft. Erst durch (neo-)adjuvante Chemotherapie kam es vor etwa 40 Jahren zur Heilung von über der Hälfte der Betroffenen. Leider hat sich die Erfolgsrate seither nicht relevant verbessern lassen. In Phase-II-Studien konnten neue, wirksame Substanzen identifiziert werden, die aber v.a. aufgrund ihrer Nebenwirkungen bislang der Standardtherapie nicht beigefügt wurden. Die Cooperative Osteosarkomstudiengruppe COSS versucht, Tumorgewebe zur Suche nach neuen Erkenntnissen zu gewinnen. Ein besonderes Augenmerk kommt angesichts der steigenden Zahl Langzeitüberlebender zudem Spätfolgen der erfolgreichen Therapie und ihrer Verhinderung zu.

Sarkome stellen eine heterogene Gruppe seltener Tumoren des Weichteil- und Knochengewebes dar. Diese zeigen nicht selten eine hohe Wachstumsgeschwindigkeit – mit jedoch oftmals erst später klinischer Manifestation. Lokalrezidive sind auch nach Therapie durchaus häufig. Eine onkologisch ausreichende In-sano-Resektion gelingt nämlich trotz umfangreicher chirurgischer Maßnahmen nicht immer bzw. würde die Mitnahme befallener Nachbarorgane und Rekonstruktionsnotwendigkeit von Knochen und Weichteilen nach sich ziehen. Um die lokale Tumorkontrolle zu verbessern, ist die Strahlentherapie heutzutage ein fester Bestandteil des multimodalen Therapieansatzes, die im Rahmen des multidisziplinären Sarkomboards evaluiert wird. Aus der relativen Strahlenresistenz der Sarkome resultiert zum einen der Bedarf einer hochdosierten Strahlentherapie. Zum anderen sind oftmals auch die Bestrahlungsvolumina recht groß, da sie die initiale und subklinische Tumorausdehnung, eine mögliche intraoperative Tumorzellverschleppung, sowie ggf. postoperativ verbliebene Tumorreste berücksichtigen müssen. Hierdurch ergeben sich für die Bestrahlungsplanung besondere Herausforderungen. Es gilt, eine ausreichend hohe und zielgenaue Dosisabgabe zu gewährleisten, bei gleichzeitiger Schonung der gesunden Umgebungsstrukturen. In dieser Komplexität der Sarkombehandlung bietet sich die Protonentherapie als hochkonformale Strahlentherapietechnik und Alternative zu herkömmlichen Bestrahlungsmethoden besonders an und wird zunehmend international erfolgreich eingesetzt.

Warum Hirnmetastasen nicht alle gleich zu bewerten sind, welche Vorteile bispezifische Antikörper in der Therapie des EGFR-mutierten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinome (NSCLC) bieten können, ob KRAS-G12C-Inhibitoren eher in Erst- oder Zweitlinie eingesetzt werden und wie erworbene Resistenzen gegen Immuncheckpoint-Inhibitoren getriggert werden – das waren u.a. diejenigen, die im Rahmen des virtuellen European Lung Cancer Congress (ELCC) zur Sprache kamen.

Die Strahlentherapie ist eine der gängigsten Formen der Krebsbehandlung und wird in der Therapie von mehr als 50% der Krebserkrankungen eingesetzt. Indem sie die DNA der Tumorzellen schädigt, reduziert die Strahlentherapie die Fähigkeit der Krebszellen, sich zu vermehren. Oft überleben aber kleine Untergruppen der Krebszellen die ersten Strahlenbehandlungen. Wenn diese Zellen sich weiter vermehren, kann der Krebs zurückkehren – und diese Tumore sind oftmals resistent gegenüber weiterer Strahlentherapie. Bisher war wenig darüber bekannt, was genau in den Genomen von Krebszellen nach einer Strahlentherapie passiert.

Patienten mit einem Prostatakarzinom und biochemischen Progress nach einem zunächst kurativen Therapieansatz mit einer Strahlentherapie oder einer radikalen Prostatektomie haben verschiedene Therapieoptionen. Entweder kann eine palliative Therapie mit einer Androgendeprivation (ADT) oder eine potenzielle Metastasen-gerichtete Therapie initiiert werden (1, 2). Aufgrund mangelhafter Bildgebung konnten früher z.T. keine Metas­tasen nachgewiesen werden mit der Konsequenz einer ADT bei Hochrisiko-Patienten. Ziel der Therapie war eine Tumorkontrolle, wobei die Diskussion eine frühe oder verzögerte Hormontherapie war. Für die Definition eines kastrationsresistenten Tumorstadiums, CRPC, ist primär ein Testosteronwert im Kastrationsbereich (< 50 ng/ml oder 1,7 nmol/l) sowie ein Progress in der Bildgebung oder des prostataspezifischen Antigens (PSA) erforderlich.

Darolutamid ermöglicht beim nicht-metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom (Hochrisiko-nmCRPC) eine Verlängerung des metastasenfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens bei gleichzeitigem Erhalt der Lebensqualität (1). Erste Erfahrungen aus der Praxis bestätigen die Wirksamkeit und das Sicherheitsprofil von Darolutamid. Die Ergebnisse einer aktuellen Online-Umfrage verdeutlichen: Für Urologen ist aus Sicht ihrer Patienten die Lebensqualität bzw. deren Erhalt das mit Abstand wichtigste Therapieziel.

In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass die Tamoxifen-Therapie trotz folgenschwerer Nebenwirkungen für Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem (HR+) Mammakarzinom von Vorteil ist. Nach Abschluss der 5-jährigen Therapie stellt sich die Frage, ob die belastende Behandlung weitere 5 Jahre fortgesetzt werden soll, um die rezidivfreie Zeit verlängern zu können. Für die individuelle Frau bleibt dabei jedoch unklar, ob sie von einer erweiterten endokrinen Therapie profitieren wird: Sowohl Patientinnen als auch Leistungserbringer beklagen zu Recht, dass weder eine regelmäßige Bestimmung von Tumormarkern noch eine Bildgebung zur Früherkennung eines Rückfalls während der Nachsorge empfohlen wird. Um rechtzeitig einen Einblick in die Metastasen- oder Rezidivbildung zu erhalten, ist die Überwachung zirkulierender Tumorzellen mit der maintrac^®-Methode besonders geeignet, um diese diagnostische Lücke zu schließen.

Maligne biliäre Tumoren sind mit weniger als 1% aller malignen Tumoren eine seltene Tumorentität. Auch die Nomenklatur ist vielfach uneinheitlich. Gallengangskarzinome oder sog. Cholangiokarzinome (CCA) weisen meistens eine cholangiozytentypische Differenzierung auf (1). Bereits seitens der anatomischen Lageverteilung handelt es sich um eine heterogene Gruppe, die aber häufig als eine Entität betrachtet und auch im Rahmen von Studientherapien uniform innerhalb ein und derselben Studie behandelt werden. Je nach anatomischer Lokalisation des Primärtumors werden intrahepatische (iCCA) von extrahepatischen (eCCA) CCA und Gallenblasenkarzinomen unterschieden. Das eCCA lässt sich nochmals weiter aufteilen in perihiläre (Klatskin) Gallengangskarzinome und das distale Cholangiokarzinom. Diese Unterscheidung ist sowohl diagnostisch als auch operativ technisch relevant.

Das Prostatakarzinom (PCa) ist die häufigste maligne Tumorerkrankung und die zweithäufigste Krebstodesursache des Mannes in Deutschland (1-3). Bei Patienten mit niedrigem bis mittlerem Risikoprofil nach den D’Amico-Kriterien stehen bislang folgende leitliniengerechte Therapieoptionen zur Verfügung: aktive Überwachung (AS, nur bei niedrigem Risikoprofil), radikale Prostatektomie sowie die perkutane Strahlentherapie (3, 4). Die Lücke, die zwischen einer aktiven Überwachung und einer chirurgischen/interventionellen Therapieoption mit potenziell hohen Nebenwirkungen besteht, wurde in den vergangenen Jahren durch die Entwicklung einer Reihe innovativer, potenziell nebenwirkungsarmer fokaler Therapieverfahren zu überbrücken versucht. Trotz des großen Patientenwunsches nach derartigen fokalen Therapien zeigt die Realität eine nur begrenzte Einsatzmöglichkeit dieser Verfahren. Grundsätzlich ist dies sowohl fehlenden Empfehlungen innerhalb urologischer Leitlinien als auch der schlechten Kosten­deckung der meisten Therapieoptionen geschuldet (3, 5). In dieser Übersicht stellen wir einige Verfahren vor und diskutieren die Indikationskriterien im Kontext der aktuellen Literatur.

Das Konzept &bdquo;One size fits all&ldquo; hat bei der Therapie von Sarkomen angesichts der Heterogenität dieser Tumoren ausgedient: Heute sind bereits mehr als 50 histologische Subtypen bekannt. Die Therapie wird daher immer individueller, so die Experten bei einem Symposium. Hinsichtlich der chirurgischen Resektion ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit einem Radiologen unverzichtbar, um eine R0-Resektion erreichen zu können.

Beim hepatozellulären Karzinom (HCC) gibt es viele Neuerungen bezüglich Bildgebung und Therapie, die sich in der soeben aktualisierten S3-Leitlinie wiederfinden (1). JOURNAL ONKOLOGIE hat über den daraus resultierenden aktuellen Therapiealgorithmus sowie über die aktuelle Studienlage und künftige Kombinationen mit PD Dr. Thorsten Oliver Götze, dem Medical Director des Instituts für Klinische Krebsforschung IKF GmbH in Frankfurt am Main, gesprochen.

PSMA-bindende Wirkstoffe docken spezifisch an Prostatakrebszellen an. Gekoppelt an diagnostische oder therapeutische Radionuklide können sie die Diagnostik und die Behandlung von Prostatakrebs verbessern. Wissenschaftler untersuchten erstmals, wie diese Wirkstoffe von der Zelle aufgenommen und intrazellulär verteilt werden. Darüber hinaus zeigte ein erster klinischer Einsatz, dass hybride PSMA-bindende Wirkstoffe, die sowohl ein diagnostisches Radionuklid als auch einen Fluoreszenzfarbstoff beinhalten, geeignet sind, Prostatakrebs sowohl vor als auch während der Operation sichtbar zu machen (1).