Emesis

Expert:innen der Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie (AGSMO) der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. stellten auf dem virtuellen AGSMO-Workshop, der am 11. September 2024 stattfand, das Update der bestehenden Inhalte sowie die neuen Themen der nun aktualisierten S3-Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“ vor. Diese S3-Leitlinie ist ein großes Projekt der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO), der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie e.V. (DEGRO) und der AGSMO und wird durch die Deutsche Krebshilfe gefördert.

Selinexor ist ein orales Medikament zur Behandlung des rezidivierten/refraktären Multiplen Myeloms (r/r MM) ab der zweiten Linie. Zur Optimierung der Behandlung und zur Reduktion möglicher Nebenwirkungen ist eine gute anti­emetische Prophylaxe wichtig. Bisher gibt es für emetogene orale Substanzen nur wenige Erfahrungen zur optimalen Antiemese. Für die Behandlung mit Selinexor schlagen wir ein antiemetisches Primärprophylaxe-Schema nach modernem Standard vor, um Therapieabbrüche oder Dosisverschiebungen zu vermeiden.

Weniger Nebenwirkungen unter Chemotherapie wünschen sich viele Patient:innen. Möglich wird das bei bestimmten Entitäten mit der Regionalen Chemotherapie (RCT) EISLI, die am Medias Klinikum in Burghausen eingesetzt wird. Indem die Zytostatika gezielt regional begrenzt verabreicht werden und das Verfahren die Chemofiltration beinhaltet, leiden die Betroffenen unter deutlich weniger Nebenwirkungen als mit einer systemischen Chemotherapie. Welche weiteren Vorteile die RCT mit sich bringt, hören Sie von Prof. Dr. med. Karl R. Aigner im Gespräch mit Dr. med. vet. Astrid Heinl und Susanne Morisch in der neuen Folge O-Ton Onkologie!

Gastroonkologische Patient:innen weisen eine hohe Prävalenz für ernährungsbezogene Symptome und Mangelernährung auf. Häufig wird letztere nicht oder sehr spät erkannt. Sie führt u.a. zu einem schlechteren Performance- Status, reduzierter Lebensqualität, höheren und therapielimitierenden Komplikationsraten, einer gesteigerten Mortalität und erhöhten Krankheitskosten. Eine Ernährungstherapie kann die Entstehung einer Mangelernährung verhindern bzw. verzögern und so die Folgen minimieren. Dazu muss sie frühzeitig initiiert werden. Der folgende ­Artikel beschreibt das Stufenschema zur Ernährungstherapie onkologischer Patient:innen mit einem besonderen Fokus auf den Herausforderungen, die gastroonkologische Patient:innen an das ärztliche und ernährungstherapeutische Fachpersonal stellen und gibt dabei praktische Tipps, u.a. zum Screening auf Mangelernährung, der Verordnung von Trinknahrung und der Vermeidung eines Refeeding-Syndroms.

Erst adäquate Supportive Therapie ermöglicht eine erfolgreiche, spezifische Krebstherapie. Sie behandelt und verhindert Komplikationen der Krebstherapie und der Erkrankung“, fasst die Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen Patientinnen ihre Zielsetzung zusammen (1). Da die Begleiterscheinungen einer Krebserkrankung bzw. der Therapie vor allem auch in der Wahrnehmung der Patientinnen und Patienten sehr unterschiedlich sein können, ist hier ein interdisziplinärer Ansatz gefragt. So kann dem Anspruch einer individuellen Betrachtung der Patientinnen und Patienten und ihrer Bedürfnisse unter der Therapie Rechnung getragen werden.

Akute und verzögerte Chemotherapie-induzierte Nause und Emesis (CINV) kann durch die Fixkombination Netupitant/Palonosetron (NEPA) in Kombination mit Dexamethason effektiv vermieden werden – in der neuen intravenösen Darreichungsform ebenso wie in der bewährten oralen Form.

Krebs ist in Deutschland die zweithäufigste Todesursache und somit nahezu für jeden 4. Todesfall verantwortlich. 2017 erlagen 235.700 Patienten ihrer malignen Erkrankung (1). Übertroffen wird diese Zahl lediglich von der Mortalitätrate von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (1). Es wird intensiv an einer Verbesserung der therapeutischen Möglichkeiten geforscht. Allerdings bergen die komplexen Behandlungen dieser vielschichtigen Erkrankungen auch das Risiko erheblicher Nebenwirkungen. Diesen vorzubeugen, ohne die Qualität des Therapieregimes zu beeinflussen, ist Ziel supportiver Behandlungen, z.B. mit einer effektiven Fixkombination (Akynzeo^®) zur Prävention der Chemotherapie-induzierten Nausea und Emesis (CINV) (2, 3).

Es ist seit langem bekannt, dass das Risiko infolge einer medikamentösen Tumortherapie zu erbrechen, für jeden Patienten unterschiedlich stark ausgeprägt ist. Daher wurde die EMRISK-Studie initiiert. Sie wird geleitet von Prof. Dr. Jalid Sehouli, Direktor der Klinik für Gynäkologie mit Zentrum für onkologische Chirurgie und Klinik für Gynäkologie an der Charité Universitätsmedizin in Berlin. Auch der BNGO engagiert sich in dieser Studie.

Beim 42. Münchener Fachpresse-Workshop wurden unter der Moderation von Prof. Dr. Petra Feyer, Berlin, praxisrelevante Neuigkeiten vom diesjährigen ASCO-Kongress zu den Themen Lungen-, Ovarial- und Mammakarzinom sowie aktuelle Fortschritte in der onkologischen Supportivtherapie bei Kindern thematisiert. Beim Lungenkarzinom zeichnen sich laut Prof. Dr. Christian Schumann, Klinikverbund Kempten-Oberallgäu, sowohl für nicht-kleinzellige (NSCLC) als auch für kleinzellige Tumoren (SCLC) zukunftsträchtige Neuentwicklungen ab. Zu erwähnen sei hierbei insbesondere der kombinierte Einsatz von Pembrolizumab (KEYTRUDA^®) und Chemotherapie beim NSCLC im Stadium IV und eine neue, gegen das Target DLL3 gerichtete Therapie mit dem Wirkstoff Rovalpituzumab-Tesirin beim fortgeschrittenen SCLC. Beim Ovarialkarzinom stehen laut Prof. Dr. Michael Bohlmann, Mannheim, in der rezidivierten oder refraktären Situation die neuen Wirkstoffe Niraparib (ZEJULA^®) und Pembrolizumab als Monotherapien und miteinander kombiniert im Fokus. In Bezug auf das hormonrezeptorpositive Mammakarzinom stellte Prof. Dr. Peter Fasching, Erlangen, aktuelle Studienergebnisse zum neuen CDK4/6-Inhibitor Ribociclib (KISQALI^®) vor, der in Kombination mit Fulvestrant eine effektive und verträgliche Therapie in der fortgeschrittenen Krankheitssituation darstellt. Die pädiatrisch-onkologische Supportivtherapie hat laut Univ.-Prof. em. Dr. Herbert Jürgens, Münster, durch die Zulassung des oral zu verabreichenden NK₁-Rezeptorantagonisten Aprepitant (EMEND^®) für die antiemetische Prophylaxe bei Kindern im Jahr 2016 einen großen Fortschritt erfahren. Mit der aktuellen Zulassungserweiterung für Fosaprepitant (IVEMEND^®) steht nun auch ein intravenös zu applizierender NK₁-Rezeptorantagonist für die Antiemese in der pädiatrischen Onkologie zur Verfügung.

Schmerzen haben für den Menschen einen hohen Stellenwert, daher werden tumoröse Erkrankungen oft automatisch mit starken Schmerzen im Krankheitsverlauf assoziiert. Dyspnoe, Emesis, Fatigue spielen in den Assoziationen der Patienten demgegenüber eine untergeordnete Rolle, obwohl sie öfter (bzw. ähnlich häufig) vorkommen als Tumorschmerzen. Zur Schmerzbehandlung stehen grundsätzlich Nicht-Opioide (NSAR, Metamizol) und Opioide zur Verfügung.

Das 6. Gipfelstürmer-Symposium bot dieses Jahr wieder ein breitgefächertes Programm. Neben den wichtigsten Empfehlungen aktueller Konsensuskonferenzen, Highlights vom San Antonio Breast Cancer Symposium 2017 und der Vorstellung der in Deutschland geplanten und laufenden Studien diskutierten Referenten und Teilnehmer – zum Teil durchaus kontrovers – über zukunftsweisende Trends und Standards in der Therapie des Mammakarzinoms.

Vom 05.12. bis 09.12.2017 fand in San Antonio die 40. Breast Cancer Conference statt. Über 7.000 Teilnehmer tauschten sich über aktuelle Ergebnisse der Forschung aus. Auf der Konferenz wurde die Zwischenauswertung der vom BNGO durchgeführten, nicht-interventionellen Studie (NIS) AkyPRO von 2.384 Patientinnen aus gynäkologisch- und internistisch-onkologischen Ambulanzen als Poster präsentiert (1). Als Leiter der NIS fungieren Dr. Jörg Schilling vom BNGO, Berlin, und Prof. Dr. Meinolf Karthaus, München.

Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) empfiehlt die Behandlung mit Canabinoiden bei Tumorschmerz und Übelkeit. Dronabinol kann zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen und zu Einsparungen analgetischer und ko-analgetischer Wirkstoffe führen. Die Zulassung von Dronabinol als Fertigarzneimittel würde die Verordnung und Erstattung für Ärzte und Patienten wesentlich vereinfachen, postulierte Prof. Dr. Michael A. Popp im Gespräch mit JOURNAL ONKOLOGIE.

Tumorpatienten leben heute deutlich länger und besser mit ihrer Erkrankung. Die onkologische Supportivtherapie spielt bei dieser Entwicklung eine wichtige Rolle, lindert sie doch nicht nur belastende Symptome, sondern ermöglicht vielfach erst die Durchführung effektiver Therapieregime. Dass Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen (CINV) heute für viele Patienten ihren Schrecken verloren haben, ist der antiemetischen Prävention mit effektiven Anti-emetika wie NK₁-Rezeptorantagonisten wie Fosaprepitant oder Aprepitant zu verdanken. Den neuen Erkenntnissen zur CINV-Prävention tragen die regelmäßig aktualisierten evidenzbasierten internationalen Antiemese-Leitlinien Rechnung. Ihre Einhaltung verhindere sowohl eine antiemetische Unter- als auch Überversorgung und ermögliche einen effektiven und kosteneffizienten Schutz vor CINV, berichtete Prof. Dr. Richard Gralla, New York, auf einem Satellitensymposium im Rahmen des 5. ASORS-Jahreskongresses in München.

Der folgende Artikel gibt einen Überblick über die mögliche medikamentöse Therapie des Tumorschmerzes. Am Beispiel unseres Behandlungskonzeptes wird der exazerbierte Tumorschmerz mit schnell wirkenden Opioiden (Short Acting Opioids, SAO) intravenös heruntertitriert und anschließend neu eingestellt. Anhand der nötigen retardierten Basismedikation (Long Acting Opioids, LAO) wird zudem ein schnell freisetzendes Opioid als Rescue-Medikation eingesetzt. Zur Behandlung des Durchbruchschmerzes werden die ultraschnell freisetzenden Fentanyle (Rapid Onset Opioids, ROO) als Nasenspray oder Buccaltablette eingesetzt. Unterstützend zur Schmerztherapie können Ko-analgetika begleitend zur Opioid-Therapie verordnet werden.

Seit Dezember 2016 steht die 3. Querschnittsleitlinie des Leitlinienprogramms Onkologie zur Verfügung. Die S3-Leitlinie Supportivtherapie in der Onkologie gibt evidenzbasierte Empfehlungen in 10 wichtigen Symptombereichen.

Mit modernen Substanzen, die gemäß evidenzbasierten Leitlinien eingesetzt werden, können Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen (CINV) bei den meisten Tumorpatienten heute gut kontrolliert werden. Eine Schwachstelle in der Praxis ist jedoch die Symptomkontrolle in der verzögerten Phase nach ambulanten Chemotherapien. Ursächlich ist hierfür zum Teil die mangelhafte Umsetzung der Leitlinien, wie eine auf dem ESMO-Kongress 2016 präsentierte US-Umfrage zeigte. In Deutschland prüft derzeit eine nicht-interventionelle Studie die Lebensqualität von Patienten, die eine antiemetische Prophylaxe mit NEPA (Akynzeo®) erhalten. Auf dem ESMO-Kongress wurden erste Daten zur Beurteilung der Wirksamkeit durch Patienten und Ärzte vorgestellt. Für einen optimalen Schutz für den einzelnen Patienten müssen neben der Emetogenität der Chemotherapie auch individuelle Risikofaktoren berücksichtigt werden. Dabei helfen können standardisierte Instrumente zur Vorhersage des individuellen Emesis-Risikos.

In der Therapie des metastasierten Hormonrezeptor-positiven (HR+) Mammakarzinoms zeichnet sich ein Paradigmenwechsel ab: Auf dem ESMO 2016 präsentierte Daten der MONALEESA-2-Studie zeigten eine signifikante Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (PFS) durch die Kombination der antihormonellen Therapie mit Letrozol und dem CDK4/6-Inhibitor Ribociclib. Im Bereich der Antiemese sind erstmals valide Daten zur Prophylaxe bei Radiochemotherapie verfügbar. Die Dreifachantiemese mit dem NK₁-Rezeptorantagonist (NK₁-RA) Fosaprepitant (IVEMEND^®) verbesserte die Kontrolle der Emesis über die gesamte Therapiedauer von 5 Wochen signifikant (p=0,008). Auch der Vorteil durch die Dreifachantiemese mit Aprepitant (EMEND^®) für Patienten unter Carboplatin-haltiger Chemotherapie wurde durch auf dem ESMO vorgestellte Daten erneut bestätigt. Seit Oktober steht Aprepitant außerdem als Pulver zur Herstellung einer Suspension für Babys ab 6 Monaten, Kleinkinder und Kinder bis 12 Jahren zur Verfügung. Komplementärmedizinische Verfahren ergänzen in jüngster Zeit zunehmend das therapeutische Armamentarium in der klinischen Onkologie, besonders bei der Behandlung von Patientinnen mit Mammakarzinom. Verfahren wie die Misteltherapie oder die Korrektur zu niedriger Blutspiegel an Selen oder Vitamin D durch Supplementation können dazu beitragen, Nebenwirkungen einer Tumortherapie zu vermindern und die Lebensqualität der Patientinnen zu verbessern.

Der jährliche Hauptstadtkongress des Berufsverbandes niedergelassener gynäkologischer Onkologen e.V. (BNGO) erwies sich auch dieses Jahr als sehr gut besucht und bot ambulant tätigen gynäkologischen Onkologen aus Praxis und Klinik gynäko-onkologische, fachübergreifende und berufspolitische Vorträge und praxisrelevante Kurse. Das Symposium der Riemser Pharma GmbH zur Antiemese widmete sich nicht nur einer für Patienten sehr wichtigen, sondern auch derzeit wieder sehr aktuellen Thematik. Im Frühjahr 2016 hat die Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) ihre Antiemese-Leitlinien aktualisiert. Mit der oralen Fixkombination NEPA (Akynzeo^®) steht eine neue Option zu deren einfachen Umsetzung zur Verfügung. Die Lebensqualität von mit NEPA behandelten Patienten unter moderat und hoch emetogener Chemotherapie untersucht derzeit die interdisziplinäre, nicht-interventionelle Studie AKYPRO, an der Gynäko-Onkologen, Uro-Onkologen und Hämato-Onkologen teilnehmen.