Ärztliche Gesprächsführung zur psychoonkologischen Unterstützung von Brustkrebs-Patient:innen

Prävalenzen psychischer Belastungen bei Brustkrebs

Ein bedeutender Anteil der Brustkrebs-Patient:innen leidet im Rahmen der Dia­gnose und Behandlung unter psychischen Belastungen. In Meta-Analysen zeigte sich eine Angst-Prävalenz von 41,9% (1) und eine Depressions-Prävalenz von 32,2% (2). Eine Woche nach der Initialbehandlung erfüllten 22,7% der Frauen die Kriterien für eine Anpassungsstörung (F43.2) und 15,2% die Kriterien für eine akute Belastungsreaktion (F43.0) (3). Bei Brustkrebs-Patient:innen wurde postoperativ eine signifikant geringere Lebensqualität und signifikant höhere ängstliche Depressivität im Vergleich zu einer gesunden Vergleichsgruppe bei entsprechenden berichteten körperlichen Beschwerden festgestellt (4).

Screening-Instrumente zur Ermittlung psychoonkologischen Betreuungsbedarfs

Es ist wichtig, psychisch belastete Patient:innen so früh wie möglich zu identifizieren, um eine angemessene, bedarfsgerechte psychoonkologische Mitbegleitung anzubieten. Aufgrund der hohen Arbeitsbelastung des medizinischen Fachpersonals kann es im Arbeitsalltag schwierig sein, den Betreuungsbedarf von Patient:innen ausreichend einzuschätzen. Eine zeiteffiziente Möglichkeit der Bedarfs­einschätzung bieten valide Screening-Instrumente. Der Einsatz beider folgend vorgestellter Testinstrumente wird von der Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie der Deutschen Krebsgesellschaft empfohlen (7).

Das Hornheider Screening-Instrument (HSI) (5, 6) ist ein aus 7 Fragen bestehender psychoonkologischer Fragebogen zur Selbstbeurteilung. Er eignet sich gut zum Einsatz im Erstkontakt, die Auswertung erfolgt schnell mittels Excel-Tabelle und gibt den psycho­onkologischen Betreuungsbedarf (ja/nein) der Patient:in an. Über den Erstautor kann das HSI kos­tenfrei angefordert werden (gerhard.strittmatter@fachklinik-hornheide.de) (7).

Die deutsche Version der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) (8, 9) ist ein gut validiertes Fragebogeninstrument zur Selbstbeurteilung von Angst und Depressivität bei Erwachsenen mit körperlichen Beschwerden oder Erkrankungen. Sie besteht aus den 2 Subskalen „Angst“ und „Depressivität“ mit je 7 Items und einer 4-stufigen Antwortskala (0-3). Die Auswertung erfolgt manuell in 1-2 Minuten. Die Ergebnisse können im unauffälligen, grenzwertigen oder auffälligen Bereich liegen.
 

Hilfreiche Gesprächstechniken für Ärzt:innen

Ein professioneller und empathischer Umgang mit den Brustkrebs-Pa­tient:innen zählt zu dem psychosomatischen Aufgabengebiet der behandelnden Ärzt:innen. Dabei können spezifische Gesprächstechniken helfen, eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen und aufrechtzuerhalten sowie Interesse, Sicherheit und Kompetenz zu vermitteln. Einige Ärzt:innen haben Respekt davor, das psychische Befinden der Patient:innen anzusprechen oder schwierige Themen offen zu erfragen. Dies fundiert nicht selten auf der Befürchtung, starke emotionale Reaktionen nicht auffangen zu können und/oder das Gespräch dann nicht mehr dem eng getakteten Arbeitsalltag angemessen begrenzen zu können. Dabei können empathisch wertschätzende Gespräche im gleichen Zeitrahmen stattfinden wie rein informative Aufklärungsgespräche.

Gesprächsstrukturierung: Hilfreich gestaltet sich eine klare Gesprächsstrukturierung, bei welcher zu Beginn des Gesprächs Ziel und Rahmen geklärt werden (z.B. „Leider habe ich jetzt nur 10 Minuten Zeit. Ich möchte die Zeit jedoch gerne dafür nutzen, um mit Ihnen über XY zu sprechen“). Auch das Gesprächsende kann entsprechend eingeleitet werden (z.B. „Leider müssen wir gleich zum Ende kommen. Daher möchte ich zum Ende gerne noch wissen, …“). Eine klare Gesprächsstrukturierung bietet Transparenz und Kontrolle für alle Beteiligten.

Grundhaltung: Unangenehme Gefühle wie Angst, Trauer und Wut sind im Falle einer Brustkrebserkrankung normal. Schließlich ist Krebs assoziiert mit der Bedrohung der Gesundheit und des Lebens und geht mit vielfältigen Verlusten (z.B. der eigenen Brust) einher. Vor allem aber bedeutet eine Krebs­erkrankung den Verlust der Sicherheit bezüglich der körperlichen Gesundheit. Eine Brustkrebsdiagnose bedingt eine tiefgreifende Lernerfahrung, dass sich jederzeit ohne wahrnehmbare Anzeichen ein Krebs entwickeln kann. Deshalb wird die Progredienz-Angst (10) – die Angst, dass der Krebs fortschreitet oder wiederauftritt – nun zur Begleiterin der Brustkrebs-Patient:in. Kann der Brustkrebs erfolgreich behandelt werden und bleiben die Kontrolluntersuchungen ohne Befund, so nimmt die Progredienz-Angst über die Zeit ab. Krankheitsbewältigung bedeutet deshalb auch, einen Weg zur Akzeptanz und zu einem aktiven Umgang mit diesen normalen belas­tenden Gefühlen zu finden. Verfolgen Behandler:innen die Strategie, ihren Patient:innen „die Angst zu nehmen“, so werden sich die Patient:innen nicht ernst- und wahrgenommen fühlen, da diese Strategie ihrer Lernerfahrung widerspricht. Ungemein wertvoll und unterstützend für die Patient:in ist dagegen eine die belas­tenden Gefühle akzeptierende Grundhaltung mit der Bereitschaft, die Angst der Patient:in mitzutragen und sie bei der Suche nach einem funktionalen Umgang zu unterstützen. Folgende kommunikativen Basisstrategien können dabei helfen:

Diagnosemitteilung: Das Mitteilen einer Brustkrebsdiagnose kann für die Behandelnden eine große Herausforderung darstellen. Das SPIKES-Protokoll (Tab. 1) zur Vermittlung schwerwiegender Nachrichten kann in dieser Situation Halt und Struktur geben und die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Akuten Belastungsreaktion vermindern (11).
 

Tab. 1: SPIKES-Protokoll (mod. nach (11)).

Brückenfragen: Brückenfragen helfen den Einstieg in schwierige Themen zu finden (z.B.: „Von anderen Frauen mit einer Brustkrebserkrankung weiß ich, dass Sie auch … als sehr belastend erleben. Wie ist das bei Ihnen?“). Brückenfragen gestalten sich besonders hilfreich bei den Themen Sexualität, Identität als Frau, Weiblichkeit, Haarverlust und Scham über die empfundenen belastenden Gefühle. Dabei bleibt der Patient:in überlassen, ob und inwieweit sie auf das angesprochene Thema eingehen möchte.
 

Normalisieren, Validieren und Generalisieren: Im Rahmen einer Brustkrebserkrankung und -behandlung auftretende Emotionen und Reaktionen sind in den meisten Fällen normal (s.o.) und können entpathologisiert werden (z.B. „Es ist ganz normal, dass Sie Angst vor der Brustoperation haben.“ oder: „Ich fände es eher ungewöhnlich, wenn Sie gar keine Angst davor hätten, dass der Brustkrebs wiederkommen könnte.“). Zusätzlich kann der empfundene Leidensdruck durch Verbalisieren der Belastung anerkannt und validiert werden (z.B. „Es ist gerade wirklich eine sehr belastende Situation, in der Sie sich befinden.“). Das Wissen, mit dieser Belastung nicht allein zu sein, kann zusätzlich Entlastung schaffen (z.B. „Sie sind mit Ihrer Angst nicht alleine. Andere Frauen in Ihrer Situation erleben das ähnlich.“).

Aktives Zuhören: Durch Reformulieren (z.B. „Sie fragen sich also immer wieder, warum es gerade Sie getroffen hat?“) oder Zusammenfassen des Gehörten wird der Patient:in signalisiert, dass sie ernst genommen und ihr aufmerksam zugehört wird. Zusätzlich fungiert es als Kontrolle, ob die Patient:in richtig verstanden wurde.

Fokussierung: Durch das Erfragen der aktuell größten Belastung im Rahmen der Brustkrebserkrankung und -behandlung kann ein Verständnis für die individuelle Gewichtung des Belas­tungserlebens der Patient:in erlangt werden (z.B. „Ich kann mir vorstellen, dass Sie sich aktuell in einer sehr herausfordernden Situation befinden. Was belastet Sie im Moment am meisten?“).

Ressourcenaktivierung: Der aktive Umgang mit einer Brustkrebserkrankung erfordert viel Kraft. Insofern kann die Exploration vorhandener Ressourcen die Brustkrebs-Patient:in zusätzlich unterstützen (z.B. „Was gibt Ihnen Kraft?“; „Was macht Ihnen aktuell trotz der Brustkrebserkrankung Freude?“ oder „Was hat Ihnen in früheren schwierigen Situationen geholfen?“). So wird die Patient:in darin bestärkt, ihre vorhandenen Ressourcen aktiv zu nutzen.

Würdigung von Offenheit: Manchen Patient:innen fällt es schwer, über ihre Empfindungen und Emotionen zu sprechen. Würdigende Anmerkungen (z.B. „Ich finde es mutig und sehr wichtig, dass Sie so offen mit mir darüber reden.“) kann die Offenheit validieren und erhalten.
 

Sichtbare und nicht-sichtbare körperliche Veränderungen bei Brustkrebs

Die mit einer Brustkrebsdiagnose und -behandlung einhergehenden körperlichen Veränderungen erleben betroffene Frauen sehr unterschiedlich. Einen Einfluss auf die Veränderungsakzeptanz haben dabei das Verhältnis zu und die Bedeutung des eigenen Körpers und der erkrankten Körperregionen vor der Krebserkrankung sowie die bisher eingetretenen und die prospektiv befürchteten körperlichen Veränderungen (12).

Sichtbare körperliche Veränderungen

Die Brust stellt für einige Patient:innen ein Symbol der Weiblichkeit dar, deren Amputation zu Trauer und Verlust­erleben führen kann. Wichtig ist, dieser Trauer in der Patient:innen-Kommunikation aktiv Raum zu geben. Haarausfall im Zuge einer Chemotherapie ist für viele Frauen die erste erkennbare körperliche Veränderung und kann zur Folge haben, dass sich Betroffene fremd oder stigmatisiert fühlen. Lymphödem, Gewichtszunahme, Narben und Veränderungen der Haut sind weitere sichtbare Veränderungen, welche zu einem deutlichen Belastungserleben führen können (12).

Nicht-sichtbare körperliche Veränderungen

Zu den nicht-sichtbaren körperlichen Veränderungen zählen u.a. Müdigkeit und Erschöpfung, Nervosität, Schmerzen, Übelkeit oder Wechseljahresbeschwerden infolge einer Antihormontherapie. Diese Symptome stellen oft eine noch größere Belastung dar als die sichtbaren Veränderungen (12).

Für die erfolgreiche Gestaltung der ärztlichen Kommunikation ist es hilfreich, Brustkrebs-Patient:innen auch in diesen Belastungen ernst zu nehmen. Die oben beschriebene Grundhaltung und dargestellten Gesprächstechniken helfen auch in diesem Kontext bei der Gestaltung einer empathischen, wertschätzenden und entlastenden Ärzt:in-Patient:in-Beziehung.

Mit Kindern über Krebs sprechen

In Deutschland erkranken jährlich ca. 10.000 Mütter minderjähriger Kinder an Brustkrebs (13). Eine Brustkrebs­erkrankung betrifft die gesamte Familie und es gibt Hinweise darauf, dass eine Krebserkrankung eines Elternteils ein Risikofaktor für die zukünftige psychische Gesundheit des Kindes ist (15). Manchen Eltern fällt es schwer, mit ihren Kindern über die Erkrankung zu sprechen, da sie ihre Kinder „schützen“ wollen. Kinder sind jedoch sehr sensibel für unausgesprochene Belastungen des familiären Systems. Sie entwickeln dann eigene Erklärungsmodelle, die nicht selten noch schlimmer als die Realität sind. Außerdem neigen Kinder dazu, sich selbst die Schuld zu geben. Ein offener, altersgerechter Umgang mit der Brustkrebserkrankung hilft den Kindern, die Veränderungen einzuordnen und das Thema zu entkatastrophisieren. Damit eröffnet sich für die Kinder der Raum, um einen eigenen Umgang mit der Brustkrebserkrankung des Elternteils zu finden. Ratgeber zu dem Thema können dabei ein nützlicher Leitfaden für Eltern sein (s. Kasten). Die behandelnden Ärzt:innen können ihre Patient:innen dazu ermutigen, mit ihren Kindern über den Brustkrebs zu sprechen.
 

Die eigene Psychohygiene

Die Behandlung von onkologischen Patient:innen kann für das medizinische Fachpersonal sehr herausfordernd sein. Umso wichtiger ist es, eigene Belastungen wahrzunehmen und einen Fokus auf die eigene Psycho­hygiene zu legen. Intervisions- und Balint-Gruppen können unterstützend wirken.

Die psychoonkologische Mitbegleitung

Die Bedürfnisse, Reaktionen und der Umgang mit der Brustkrebs­erkrankung sind individuell. Je nach Situation und Vulnerabilität stehen unterschiedliche Belastungen im Vordergrund. Inhalte der spezifischen psychoonkologischen Mitbegleitung umfassen u.a. eine vertiefte Diagnostik (z.B. nach AMDP, www.amdp.de), Psychoedukation, supportive Gespräche in den unterschiedlichen Phasen der Erkrankung, Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung, Förderung von Bewältigungsressourcen, Vermittlung von Entspannungsverfahren, Hilfe­stellung im Umgang mit Angehörigen, Unterstützung von Angehörigen, Unterstützung und Behandlung bei ­Ängs­ten, depressiven Symptomen und/oder Schlafstörungen, Krisenintervention und Unterstützung bei sexuellen Problemen infolge der Krebserkrankung. Die Autor:innen von mehreren Übersichtsarbeiten zur Wirksamkeit psychoonkologischer Interventionen bei Brustkrebs-Patient:innen kommen zu der Einschätzung, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische, Akzeptanz- und Achsamkeits-basierte, psychoedukative und psychosoziale Interventionen zur Verbesserung des psychischen Befindens und der Lebensqualität von Brustkrebs-Patient:innen beitragen (14, 16, 17).

Zusammenfassung und Fazit

Eine Brustkrebsdiagnose und -behandlung führt bei den betroffenen Frauen und der gesamten Familie nicht selten zu maßgeblichen Belas­tungen. Die behandelnden Ärzt:innen stellen für die Patient:innen wichtige Vertrauens- und Bezugspersonen dar. Spezifische Gesprächstechniken können dazu beitragen, eine tragende Ärzt:in-Patient:in-Beziehung aufzubauen und aufrechtzuerhalten. Eine Vermittlung in weiterführende psychoonkologische Mitbegleitung kann zur Verbesserung der Lebensqualität und des psychischen Befindens beitragen.

Es besteht kein Interessenkonflikt.
  Literatur:(1) Hashemi S-M, Rafiemanesh H, Aghamohammadi T et al. Prevalence of anxiety among breast cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer 2020;27(2):166-78.
(2) Pilevarzadeh M, Amirshahi M, Afsargharehbagh R et al. Global prevalence of depression among breast cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 2019;176(3):519-33.
(3) Erim Y, Beckmann M, Hoffmann O et al. Prädiktoren psychischer Belastungen bei Brustkrebspatientinnen – Worauf sollten Ärzte und Pflegekräfte in der onkologischen Praxis achten? Geburtsh Frauenheilk 2011;71(4):285-91.
(4) Grimm A, Voigt B, Schneider A et al. Psychosoziale befunde im rahmen der psychoonkologischen versorgung von mammakarzinompatientinnen. TumorDiagnostik & Therapie 2006; 27(2):73-80.
(5) Strittmatter G, Mawick R, Tilkorn M. Entwicklung und klinischer Einsatz von Screening-Instrumenten zur Identifikation betreuungsbedürftiger Tumorpatienten. na 2000.
(6) Strittmatter G, Mawick R, Tilkorn M. Hornheider Fragebogen. Diagnostische Verfahren zu Lebensqualität und Wohlbefinden. Göttingen: Hogrefe 2003.
(7) Herschbach P, Weis J. Testinstrumente zur Identifikation betreuungsbedürftiger Krebspatienten: Eine Empfehlung der PSO für die psychoonkologische Behandlungspraxis 2010.
(8) Herrmann C, Buss U, Snaith R-P. Hospital Anxiety and Depression Scale. Bern, Huber 1995.
(9) Zigmond A-S, Snaith R-P. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica 1983; 67:361-70.
(10) Waadt S, Duran G, Berg P et al. Progredienzangst: Manual zur Behandlung von Zukunftsängsten bei chronisch Kranken: mit 31 Tabellen ; zusätzlich unter www.schattauer.de/2790.html alle Arbeitsblätter für Patienten zum Ausdrucken. Stuttgart: Schattauer; 2011.
(11) Baile W-F, Buckman R, Lenzi R et al. SPIKES – A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer. The Oncologist 2000; 5(4):302-11.
(12) Dorn A, Rohde A, Wollenschein M. Psychoonkologische Therapie bei Brustkrebs: Mit Manual zur Bonner Semistrukturierten Kurzzeitpsychotherapie (BSKP-ONK); mit 6 Vorbereitungsbögen auf CD-ROM. Köln: Dt. Ärzte-Verl.; 2007.
(13) Krebs - Kurzbeiträge - Wie häufig sind Krebserkrankungen bei Eltern minderjähriger Kinder?; 2023 [cited 2023 Feb 25]. Available from: URL: https://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Publikationen/Kurzbeitraege/Archiv2019/2019_3_Kurzbeitraege_Krebskranke_Eltern.html.
(14) Guarino A, Polini C, Forte G et al. The Effectiveness of Psychological Treatments in Women with Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med 2020;9(1).
(15) Morris JN, Martini A, Preen D. The well-being of children impacted by a parent with cancer: an integrative review. Support Care Cancer 2016;24(7).
(16) Sauer C, Weißflog G. Akzeptanz-und Commitment-Therapie (ACT) in der Psychoonkologie. Der Onkologe 2022;28(5).
(17) Mokhatri-Hesari P, Montazeri A. Health-related quality of life in breast cancer patients: review of reviews from 2008 to 2018. Health and quality of life outcomes 2020;18.