Hämatologie | Beiträge ab Seite 22

Aufgrund unspezifischer Symptome wie Müdigkeit, Juckreiz oder Kopfdruck bleibt die Polycythaemia vera (PV) im Anfangsstadium oft unerkannt. Der Weg zur Diagnose ist für die Betroffenen lange und belastend. Die Diagnose selbst ist ein Schock für die Betroffenen. Jedes Jahr erkranken in Europa zwischen 0,4 und 2,8 von 100.000 Einwohner an dieser seltenen, malignen Bluterkrankung. Das Therapiemanagement der PV ist von zahlreichen Faktoren abhängig. Erschwerend hinzu kommt, dass etwa 30% der Betroffenen im Verlauf der Erkrankung eine Progression in Richtung Fibrose oder akuter Leukämie erleben können. Gibt es spezifische Symptome, die auf das Vorliegen einer Polycythaemia vera hindeuten? Wie stehen die Heilungschancen für Betroffene heute? Und welche innovativen Therapien werden gerade erforscht? Prof. Dr. med. Florian Heidel, Direktor der Klinik für Hämatologie, Hämostaseologie, Onkologie und Stammzelltransplantation der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) und Dr. med. vet. Astrid Heinl klären diese und weitere Fragen in der neuesten Folge von O-Ton Onkologie.

Die CAR-T-Zell-Therapie Axicabtagen-Ciloleucel (Axi-Cel) kann in der Zweitlinie eingesetzt werden zur Behandlung von erwachsenen Patient:innen mit diffus großzelligem B-Zell-Lymphom (DLBCL) und hochmalignem B-Zell-Lymphom (HGBL), das innerhalb von 12 Monaten nach Abschluss einer Erstlinien-Chemoimmuntherapie rezidiviert oder gegenüber dieser refraktär ist. Darüber hinaus ist Axi-Cel auch in späteren Therapielinien indiziert (1). Aktuelle Langzeitergebnisse der Studien ZUMA-1 und ZUMA-7 bestätigen das kurative Potenzial des innovativen Therapieansatzes (2, 3). Damit geeignete Patient:innen von einer Therapie mit CAR-T-Zellen profitieren können, ist eine frühzeitige Vorstellung in einem qualifizierten Zentrum und anschließend eine gute Kommunikation zwischen Zentrum und Zuweisenden wichtig.

In einem Symposium im Rahmen der diesjährigen Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO 2023) wurde aktuelle Real-World-Evidenz (RWE) zur Behandlung von Therapie-assoziierter akuter myeloischer Leukämie (t-AML) bzw. AML mit Myelodysplasie-assoziierten Veränderungen (AML-MRC) mit CPX-351 vorgestellt. CPX-351 ist eine liposomale Formulierung von Daunorubicin und Cytarabin in einem festen 1:5-molaren Verhältnis, wodurch die Freisetzung und die Bioverfügbarkeit optimiert sind. Gemäß der aktuellen Onkopedia-Leitlinie (1) wird CPX-351 nun für alle für die intensive Therapie fitten Patient:innen ab 60 Jahren zur Behandlung der t-AML und der neu definierten Subgruppe AML Myelodysplasie-assoziiert (AML-MR) empfohlen. Die neuen Klassifikationen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) (2) und der International Consensus Classification (ICC) (3) wurden somit bereits in der Leitlinie berücksichtigt.

Seit der Zulassung von Ibrutinib 2013 in den USA und 2014 in der EU haben Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitoren (BTKi) die Therapielandschaft bei verschiedenen Lymphom-Entitäten, wie der chronisch lymphatischen Leukämie (CLL), dem Mantelzell-Lymphom (MCL) und dem Morbus Waldenström revolutioniert. Während die 5-Jahres-Überlebensrate von Patient:innen mit CLL in den 1970er Jahren noch bei 65,1% lag, hat sich dieser Wert auf 87,2% im Jahr 2021 durch die neuen zielgerichteten Therapien verbessert, wie Daten des Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) Program des National Cancer Institute der USA zeigen. Außerdem zeichnet sich die BTKi-Therapie durch eine geringe Toxizität aus, von der vor allem ältere Patient:innen profitieren. Auf einem Symposium im Rahmen der Jahrestagung 2023 der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO) gaben Expert:innen einen Überblick zu den BTKi-Therapien der nächsten Generation und zum Umgang mit auftretenden Nebenwirkungen.

Amyloidosen sind seltene Proteinfaltungserkrankungen, bei denen sich Proteine als unlösliche fibrilläre Aggregate ablagern. Entscheidend ist eine frühzeitige Diagnose, da die Organfunktionen weniger geschädigt sind, mehr Therapiemöglichkeiten bestehen und die Überlebensprognose sich verbessert. Im Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE erläutert Prof. Dr. Ute Hegenbart, Heidelberg, warum es so wichtig ist, dass die Betroffenen möglichst vor Therapiebeginn in einem Amyloidose-Zentrum vorgestellt werden sollten.

Trotz hoher Heilungsraten in der Erstlinientherapie bleibt das rezidivierte und refraktäre Hodgkin-Lymphom (r/r HL) eine Herausforderung. Die Sequenzierung zirkulierender Tumor-DNA (ctDNA) dient zur Definition von HL-Subtypen, die durch Unterschiede in Genetik, Tumor-Microenvironment (TME) und klinischen Zeichen hervorstechen und auf die Identifizierung neuer Therapieansatzpunkte hoffen lassen.

Die prognostische Relevanz der MRD (measurable residual disease)-Diagnostik bei Patient:innen mit akuten Leukämien nimmt in den letzten Jahren kontinuierlich zu. Wenngleich die MRD-Bestimmung bereits (u.a. bei der akuten lymphatischen Leukämie, ALL) den Weg in die Routinediagnostik zur verbesserten individualisierten Risikostratifizierung gefunden hat, stellt die Biologie der Erkrankung (u.a. Polyklonalität und klonale Evolution) zusammen mit technischen Aspekten (Standardisierung, Qualitätssicherung) eine Herausforderung dar. Komplementäre technische Methoden (z.B. next generation sequencing, NGS/Durchflusszytometrie (multicolored flow cytometry, MFC)) können in dieser Hinsicht von Bedeutung sein. Die MRD-getriggerten peri- (z.B. optimale Spenderauswahl und Konditionierung) und post-transplantären Strategien (z.B. zielgerichtete Erhaltungstherapien, Spenderlymphozyten/Donorlymphozyten-Infusionen, DLI) sind zwar mit vielen offenen Fragen verbunden, werden aber sicherlich an Bedeutung zunehmen und eine weitere Optimierung der Ergebnisse der allogenen Stammzelltransplantation (alloSCT) erlauben.

In den vergangenen 2-3 Jahrzehnten gab es beträchtliche Innovationen in der Therapie des Multiplen Myeloms (MM), sodass sich die therapeutischen Optionen für Patient:innen, insbesondere in den letzten 10 Jahren, deutlich verbessert haben. In der aktuellen Standardtherapie hat die Immuntherapie einen maßgeblichen Stellenwert erlangt und ist in die Erstlinientherapie aufgerückt.

Wesentliche Therapiebausteine bei chronischer myeloischer Leukämie (CML) bilden Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKIs). Ab der Zweit- und Drittlinie ist, laut Einschätzung von Prof. Dr. Susanne Saußele vom Exzellenzzentrum für chronische myeloische Leukämie an der Universitätsmedizin Mannheim, Ponatinib ebenfalls ein wichtiger TKI, der bei gut selektierten Patientenkohorten mit Dosisanpassungen ein gutes Nutzen-Risiko-Profil aufweisen kann.

Im September 2023 wurde die aktuelle Version der Onkopedia-Leitlinie zur Polycythaemia Vera (PV) veröffentlicht, die mit bedeutenden Änderungen gegenüber der Vorversion aufwartete. Insbesondere der Therapiealgorithmus in der Erstlinie wurde deutlich verändert. Prof. Dr. Martin Griesshammer, Direktor der Universitätsklinik für Hämatologie, Onkologie, Hämostaseologie und Palliativmedizin am Johannes Wesling Klinikum Minden, der als ausgewiesener PV-Experte maßgeblich an der Erstellung der Leitlinie beteiligt war, erläutert im Interview die wichtigsten Änderungen. Zudem beschreibt er das neue Verständnis der Erkrankung, das dem aktuellen Algorithmus zugrunde liegt.

Bispezifische Antikörper (BsAb) finden in Indikationen wie der akuten lymphoblastischen B-Zell-Leukämie schon länger Anwendung, beim diffusen großzelligen Lymphom (DLBCL) stellen sie einen neuartigen Wirkansatz dar. Nun erhielt bereits der zweite BsAb die Zulassung unter besonderen Bedingungen durch die Europäische Kommission. Basis der Zulassung war eine multizentrische Phase-I/II-Studie, in der das mediane Gesamtüberleben (mOS) von DLBCL-Patient:innen bei 19,4 Monaten lag (1).

Die akute und die chronische Graft-versus-Host Erkrankung (GvHD) sind die häufigsten Komplikationen nach einer allogenen hämato­poetischen Zelltransplantation (alloSZT) (1, 2). Leitlinien empfehlen für das Management beider GvHD-Formen eine Erstlinientherapie mit Steroiden (1 , 2). Allerdings stehen dem hohen Nutzen einer Steroidtherapie in der klinischen Praxis anspruchsvolle Herausforderungen wie Refraktärität und Abhängigkeit gegenüber (1, 2). In diesem Interview geben die Experten Prof. Dr. Dr. Nicolaus Kröger, Direktor der Interdisziplinären Klinik und Poliklinik für Stammzelltransplantation, Onkologisches Zentrum Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, und PD Dr. Stefan Klein, Leiter der Stammzelltransplantation und Leitender Oberarzt der III. Medizinischen Klinik, Universitätsmedizin Mannheim, Empfehlungen zum Therapiemanagement der GvHD und diskutieren, warum die Steroidtherapie Segen und Fluch zugleich bedeutet.

Bei Patient:innen mit Myelodysplastischen Neoplasien (MDS) besteht hoher Therapiebedarf. Denn die Betroffenen ­leiden häufig unter einer Anämie, die u.a. mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist. In diesen Fällen werden in der Regel Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten durchgeführt, die jedoch mit einer Vielzahl an Risiken einhergehen und sehr belastend sein können. Die hohe Transfusionslast kann durch den Einsatz eines Erythrozyten-Reifungs-Aktivators signifikant reduziert werden, wie Ergebnisse der Phase-III-Zulassungsstudie MEDALIST belegen.

Im Rahmen des ASH 2023 wurden die aktualisierten Ergebnisse der der multizentrischen Phase-I/II-Studie BRUIN (NCT03740529) zur Pirtobrutinib-Therapie bei stark vorbehandelten Patient:innen mit rezidiviertem/refraktärem (r/r) Mantelzell-Lymphom (MCL) vorgestellt. Der nicht-kovalente Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitor (BTKi) zeigt eine gute Wirksamkeit bei günstigem Sicherheitsprofil (1).

Der diesjährige International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia (iwCLL) gab einen Überblick über den aktuellen Stand der Forschung in den Bereichen Pathophysiologie und Therapie der chronisch lymphatischen Leukämie (CLL). Eine deutschsprachige Zusammenfassung der spannenden Diskussionen auf dem iwCLL finden interessierte Ärzt:innen jetzt auf der Kongressplattform.

Der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) hat die Zulassung des JAK-Inhibitors Momelotinib für die Behandlung von krankheitsbedingter Splenomegalie oder Symptomen bei erwachsenen Patient:innen mit moderater bis schwerer Anämie, die an primärer Myelofibrose (MF), Post-Polycythaemia Vera-MF oder Post-Essentieller Thrombozythämie-MF erkrankt sind und die nicht mit einem Januskinase (JAK)-Inhibitor vorbehandelt sind oder mit Ruxolitinib behandelt wurden, empfohlen.

Beim DLBCL stehen inzwischen zahlreiche Therapieoptionen zur Verfügung, die das Behandlungsspektrum sowohl in der Erstlinie als auch in späteren Therapielinien erweitern und Patient:innen neue Perspektiven eröffnen. Die aktuelle Onkopedia-Leitlinie empfiehlt u. a. das Antikörper-Wirkstoff-Konjugat Polatuzumab Vedotin in Kombination mit R-CHP (Pola-R-CHP) als Firstline-Therapie für DLBCL-Patient:innen im Alter > 60 Jahren mit erhöhtem Risiko (IPI 2–5), sowie für jüngere Patient:innen mit erhöhtem Risiko (< 60 Jahre, aaIPI 2–3) als Alternative zu R-CHOEP (1).

Wir befinden uns an einem historischen Punkt in der Melanombehandlung, so Dr. Eva Muñoz Couselo, Barcelona, Spanien, auf dem diesjährigen ESMO. Die adjuvante Immuntherapie ist derzeit die Standardbehandlung mit überschaubarem Toxizitätsprofil für Patient:innen mit resezierten Melanomen im Stadium IIB-IV. Bei den neoadjuvanten Therapien korreliert das pathologische Komplettansprecehn (pCR) mit einem verbessertem rezidivfreiem Überleben (RFS). Die optimale Dauer der neoadjuvanten Therapie und das optimale Schema der Durchführung sind noch nicht eindeutig festgelegt.

Jährlich unterziehen sich in Europa mehr als eine Million Kinder einer Computertomographie (CT). Eine multinationale Studie unter Beteiligung des Instituts für Biometrie und Registerforschung der Medizinischen Hochschule Brandenburg Theodor Fontane (MHB) bestätigt den Zusammenhang zwischen Strahlenbelastung durch CT-Untersuchungen bei jungen Menschen und erhöhtem Risiko für Blutkrebs. Betont wird zudem die Notwendigkeit, das Bewusstsein der Ärzteschaft zu schärfen und weiterhin strenge Strahlenschutzmaßnahmen zu ergreifen.