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Anamnese

Patient mit Verdacht auf Cholangitis

Ein 52-jähriger Patient stellte sich in einem auswärtigen Krankenhaus vor mit Verdacht auf Cholangitis bei Choledocholithiasis. Klinisch präsentierte er sich mit persistierendem Fieber und Oberbauchschmerzen mit dazu passend erhöhten Leber- und Cholestase-Werten.Bei nachgewiesener Cholestase sonographisch erfolgte eine Endoskopie der Gallenwege (ERCP). Es wurde eine Papillotomie durchgeführt mit Darstellung der Gallenwege und Nachweis einer distalen Ductus hepatocholedochus (DHC)-Stenose. Aufgrund von morphologischen Auffälligkeiten erfolgten multiple Biopsien der Papillenregion. Hierbei zeigte sich histologisch eine kleinzellig wachsende Neoplasie mit starker Proliferation (Ki-67: 90%). Es wurde der Verdacht auf ein kleinzelliges neuroendokrines Karzinom gestellt.Wie würden Sie weiter verfahren?Stimmen Sie auf der nächsten Seite ab!

TED-Frage 1

Weiteres Vorgehen

Das weitere Vorgehen

Abb. 1: Pulmonale Verdichtung im CT

Es wurde ein CT-Thorax angeordnet. Hier zeigte sich als unspezifisch gewertet eine pulmonale Verdichtung unter 10 mm Größe (Abb. 1). Man entschied sich gegen die Durchführung einer FDG-PET/CT. Es erfolgte in unserem Hause die Pylorus-erhaltende Whipple-Operation, welche folgendes Tumorstadium erbrachte: pT3 pN1(2/43) cM0 R0 L1 V1 Pn1. In dem Resektat erfolgte die Diagnose MiNEN mit einer großzelligen NEC-Komponente, Ki-67 von 60%, sowie einer Adenokarzinom-Komponente invasiv wachsend aus dem distalen Gallengang (keine Angabe der Proportionen beider Komponenten).

Die beiden Lymphknotenmetastasen waren spezifische NEC-Metastasen. Die Tumormarker CA19.9 und Carcinoembryonales Antigen (CEA) waren normwertig, die Neuronen-spezifische Enolase (NSE) war mit ungefähr 20 μg/l minimal erhöht.Wie würden Sie nun weiter verfahren? Stimmen Sie auf der nächsten Seite ab!

TED-Frage 2TED-Frage 2

Therapie und weiterer Verlauf

Nach interdisziplinärer Besprechung entschlossen wir uns zur Einleitung einer adjuvanten Therapie mit Carboplatin und Etoposid. Nach Durchführung von 4 Zyklen sahen wir im ersten Staging nach Abschluss der Adjuvanz ein Lokalrezidiv sowie neue hepatische Läsionen (Abb. 2). Wir führten daher eine erneute Biopsie aus einer Lebermetastase durch zur pathologischen Begutachtung (NEC Ki-67: 70%) und für eine weitreichende molekulare Sequenzierung. Dann initiieren wir eine Therapie mit FOLFIRI. Nach 6 Zyklen FOLFIRI erwies sich die hepatische Metastasierung als progredient. Ein Therapieswitch auf FOLFOX wurde unternommen. In den mittlerweile vorliegenden Ergebnissen der Sequenzierung zeigte sich neben einer für NEC typischen TP53-Mutation auch eine aktivierende Mutation in HER2 als mögliche Rationale für eine HER2-gerichtete Therapie.

Abb. 2: Lokalrezidiv und hepatische Läsionen

Zusammenfassung

Fazit

Gemischt neuroendokrine und nicht-neuroendokrine Neoplasien (MiNEN) umfassen eine seltene und heterogene Krankheitsentität, die in der Regel aus einer schlecht differenzierten neuroendokrinen Karzinom- und einer nicht-neuroendokrinen Adenokarzinom-Komponente besteht, wobei per Definition beide Anteile zu mindestens 30% vorliegen müssen.

Tab. 1: Einteilung von MiNEN nach histologischer Zusammensetzung

Liegt ein High-grade MiNEN vor, führt prognostisch in der Regel die neuroendokrine Karzinomkomponente, sodass dementsprechend die diagnostischen als auch therapeutischen Schritte angepasst werden sollten. Bei Erstdiagnose kann daher bei einem kurativ intendierten Ansatz ein FDG-PET/CT zum Ausschluss von Fernmetastasen erfolgen. Zudem sollten entsprechend der Lokalsiation des Primärtumors die Bestimmung der Tumormarker Neuronen-spezifische Enolase (NSE), Chromogranin A (CgA), Carcinoembryonales Antigen (CEA) oder CA19.9 erfolgen. Beim Vorliegen einer metastasierten Erkrankung oder im Rezidiv sollte die Biopsie und histologische Aufarbeitung von mindestens einer Fernmetastasierung erfolgen.Eine adjuvante Therapie von high-grade MiNEN nach kurativer Resektion sollte interdisziplinär diskutiert werden. Die palliative Systemtherapie, wie sie in diesem Fallbeispiel zum Einsatz kam, wird in Analogie zu NEC durchgeführt und beinhaltet als Erstlinientherapie ein Platin-Derivat + Etoposid und in den nachfolgenden Therapielinien FOLFIRI, Capecitabin + Temozolomid oder ggf. zielgerichtete Therapieansätze, sofern eine molekularpathologische Analyse dafür eine Rationale bietet.Lesen Sie dazu auch unseren Übersichtsartikel:S. Krug, L. Apostolidis. MiNEN: Herausforderungen im Alltag aus diagnostischer und therapeutischer Perspektive.JOURNAL ONKOLOGIE 2024;9:40-50.Zu diesem Artikel ist auch ein CME-Test verfügbar:Hier kommen Sie direkt zur Teilnahme(verfügbar bis zum 19.09.2025)

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