Nachsorge | Beiträge ab Seite 8

Ovarial-, Tuben- und Peritonealkarzinom stellen nach wie vor eine therapeutische Herausforderung dar. Etwa 8.000 Frauen erkranken in Deutschland pro Jahr an einem Ovarialkarzinom. Es ist die siebthäufigste maligne Erkrankung der Frau – und zugleich die Entität mit der schlechtesten Prognose (239.000 Fälle und 152.000 Todesfälle in 2012). Die Inzidenzrate ist in entwickelten Ländern am höchsten und übersteigt 7,5 pro 100.000 Einwohner (1). Bis dato gibt es keine effektiven Screening-Methoden, um den Tumor im Frühstadium zu diagnostizieren und somit die Mortalität zu reduzieren (2). Sowohl Transvaginalultraschall als auch die Bestimmung von CA-125 im Serum eignen sich nicht (3). In der präoperativen Diagnostik haben sich bildgebende Verfahren als wenig sensitiv erwiesen, vor allem auch in der Beurteilung der Peritonealkarzinose, sodass hier nach wie vor die chirurgische Exploration der Goldstandard zum Staging bleibt. Aufgrund der diffusen Symptomatik haben zwei Drittel der Patientinnen bei Diagnosestellung bereits eine diffuse Peritonealkarzinose (4).

Die Rolle der PARP-Inhibition in der Therapie des Ovarialkarzinoms entwickelt sich derzeit mit großer Dynamik. Für die Erhaltungstherapie des Platin-sensiblen high-grade serösen Ovarialkarzinomrezidivs steht mit Niraparib (Zejula^®) ein PARP-Inhibitor zur Verfügung, der unabhängig vom BRCA-Mutationsstatus eingesetzt werden kann. Mittlerweile gibt es auch vielversprechende erste Daten zur Kombination von Niraparib mit dem PD-1-Inhibitor Pembrolizumab beim Platin-resistenten Ovarialkarzinomrezidiv. Relevante Aspekte in der Therapie des Ovarialkarzinomrezidivs und aktuelle Daten zu Niraparib wurden auf einem Symposium von Tesaro Bio im Rahmen der 27. Wissenschaftlichen Tagung der Österreichischen Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) 2018 unter dem Vorsitz von Univ.-Prof. Dr. Christian Marth, Innsbruck, vorgestellt. Marth präsentierte auch den Fallbericht einer Patientin mit rezidiviertem Ovarialkarzinom ohne BRCA-Mutation, die sich seit über 3 Jahren unter Erhaltungstherapie mit Niraparib in kompletter Remission befindet.

Dank verbesserter Therapie- und Diagnostikverfahren verläuft die Behandlung onkologischer Erkrankungen gezielter und effektiver als je zuvor. Dennoch können krankheits- und therapieinduzierte Nebenwirkungen den Therapieerfolg beeinträchtigen und die Patienten in ihrer Alltagsfunktionalität, Mobilität und Lebensqualität stark limitieren. Chronische Krankheitsverläufe und langanhaltende Behandlungsverfahren verdeutlichen den Bedarf an Komplementärmaßnahmen zur Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität. Bewegung und körperliches Training wirken sich positiv auf das Wohlbefinden und die Lebensqualität der Patienten aus und können einige der klassischen Nebenwirkungen reduzieren. Diese Übersicht widmet sich der Frage, was es dabei zu beachten gibt und welche qualitätsgesicherten Angebotsstrukturen bereits bestehen.

Etwa jede achte Frau erkrankt hierzulande an Brustkrebs. Insgesamt betrifft dies 72.000 Neuerkrankungen pro Jahr. Obwohl Brustkrebs in erster Linie eine Erkrankung der Frau nach den Wechseljahren ist, können auch deutlich jüngere Frauen erkranken. Aber – für welche Frau macht welche Untersuchung in welchem Alter Sinn? Das Mammographie-Screening-Programm gilt für Frauen von 50 bis 69 Jahren. Was insbesondere Frauen außerhalb des „Screening-Alters“ wissen sollten und warum die ergänzende Ultraschall-Untersuchung relevant ist, erläutern Experten der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e.V. (DEGUM). Zudem informieren sie über die Risikofaktoren der Erkrankung.

Das primär kutane anaplastische großzellige T-Zell-Lymphom (primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma, pcALCL) ist ein Non-Hodgkin-Lymphom, welches zur Untergruppe der kutanen CD30+ lymphoproliferativen Erkrankungen zugeordnet wird (Tab. 1). Zu dieser Gruppe wird auch die lymphomatoide Papulose (LyP) gezählt, eine benigne lymphoproliferative Erkrankung, welche in fast allen Fällen spontan abheilt, aber ein hohes Rezidivrisiko aufweist. Definitionsgemäß wird von einem „primär kutanen“ Lymphom gesprochen, wenn bei der Erstdiagnose und nachfolgendem Staging die Neoplasie auf das Integument, also die äußere Körperhülle, beschränkt ist. Das pcALCL hat eine exzellente Prognose mit einer erkrankungsspezifischen 5- und 10-Jahres-Überlebensrate von über 95% (2). Primär kutane CD30+ lymphoproliferative Erkrankungen stellen ca. 25% aller kutanen T-Zell-Lymphome dar und sind somit nach der Mycosis fungoides am zweithäufigsten vertreten.

Gerade in der Nachsorge werden Frauenärzte/innen auch heutzutage noch häufig mit dem sekundären Lymphödem des Arms nach Mammakarzinom-Operation konfrontiert. Auf Grund der hohen Inzidenz des Mammakarzinoms gilt diesem Krankheitsbild, welches auch erst nach jahrelanger Latenzzeit klinisch manifest werden kann, in der Nachsorge ein besonderes Augenmerk.

Das Nierenzellkarzinom (RCC) ist mit 90% der häufigste bösartige Tumor der Niere und geht vom Epithel verschiedener Nephron-Abschnitte aus (Tab. 1). In der deutschen Krebsstatistik belegt es aktuell bei den Männern (mit 3,8% der Neuerkrankungen) Platz 6 und bei den Frauen (mit 2,4%) Platz 10 der häufigsten Tumorlokalisationen. Unter den urologischen Malignomen ist es bei den Männern nach dem Prostata und dem Urothelkarzinom der Harnblase das dritthäufigste Malignom und bei den Frauen sogar der häufigste urologische Tumor (1). Die Mortalität in Deutschland ist dank früherer Diagnostik und Therapie aktuell sinkend mit 8/100.000 für Männer und 3/100.000 für Frauen; die Inzidenz beträgt etwa 22/100.000 für Männer und 10/100.000 für Frauen (2).

Mit gegen den EGF-Rezeptor (EGFR) gerichteten Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) stehen heute zielgerichtete Substanzen für das fortgeschrittenen EGFR-mutierte nicht-kleinzellige Bronchialkarzinom (NSCLC) zur Verfügung. Voraussetzung für ihren Einsatz ist die vorherige molekularpathologische Analyse mit Nachweis einer EGFR-Mutation.

Seit der Zulassung von Niraparib (Zejula^®) im November 2017 kann allen Patientinnen mit rezidiviertem Ovarialkarzinom, die auf die Platin-basierte Rezidivtherapie angesprochen haben, eine Erhaltungstherapie mit dem PARP-Inhibitor angeboten werden. Die Bestimmung des BRCA-Mutationsstatus ist nicht notwendig. Ein Lunch-Symposium im Rahmen des 10. Kongresses für Gynäkologie und Geburtshilfe informierte über die Daten der Zulassungsstudie, aktuelle Auswertungen und das Therapiemanagement.

Das Merkelzellkarzinom (MCC) ist ein seltener, aggressiver Hauttumor, der vorwiegend ältere, hellhäutige Erwachsene betrifft und eine Neigung zu Lokalrezidiven und regionaler Lymphknotenmetastasierung aufweist. Das MCC hat zudem neuroendokrine Eigenschaften. Mehrere Faktoren scheinen zur Ätiologie des MCC beizutragen. Die Hauptfaktoren sind hierbei das Merkelzell-Polyomavirus, die chronische Exposition gegenüber ultraviolettem (UV) Licht und die Immunsuppression. Das MCC tritt klinisch mit solitären, rötlichen oder lividen, kutanen oder subkutanen Knoten, am häufigsten in sonnenexponierten Hautarealen in Erscheinung (Abb. 1 A-D). Die Diagnosestellung beruht zum einen auf dem histomorphologischen Bild und zum anderen auf dem Expressionsprofil immunohistochemischer Marker, insbesondere Zytokeratin (CK) 20. Histomorphologisch werden die 3 Varianten des intermediären, des trabekulären und des kleinzelligen Zelltyps unterschieden. Bei der Erstdiagnose sind bei ca. 30% der Patienten bereits lokoregionäre Metastasen vorhanden. Die Exzision des Primärtumors mit großzügigem Sicherheitsabstand sowie eine Exstirpation der Sentinel-Lymphknoten (SLNB) stellt die leitliniengerechte Erstlinientherapie des MCC dar (1). Anschließend wird eine adjuvante Bestrahlung des Tumorbetts sowie der ableitenden Lymphwege empfohlen. Bei regionärer Makrometastasierung der Lymphknoten wird eine chirurgische Lymphknoten-Dissektion des betroffenen Areals empfohlen. Bei inoperabler Metastasierung kann ebenfalls eine Strahlentherapie sinnvoll sein. Des Weiteren war die Chemotherapie lange Zeit die einzige Alternative für die Behandlung fortgeschrittener Stadien eines MCC, bis kürzlich in mehreren klinischen Studien die hohe Wirksamkeit von Immun-Checkpoint-Inhibitoren für diese Tumorentität nachgewiesen werden konnte.

Bei jungen Patienten treten nach einer Krebserkrankung im Kindes-, Jugend- oder jungen Erwachsenenalter (CAYAs) häufig krankheits- oder therapiebedingt körperliche, psychische oder soziale Probleme als Spät- und Langzeitfolgen auf. Um neben der medizinischen Nachsorge auf die besonderen Probleme dieser Patientengruppe einzugehen, wurde das CARE for CAYA-Programm (Comprehensive Assessments and Related interventions to Enhance long-term outcome in Children, Adolescents and Young Adults) entwickelt. Das Programm wird deutschlandweit in 14 regionalen CAYA-Zentren umgesetzt und über 3 Jahre durch den Innovationsfond des Gemeinsamen Bundesausschuss gefördert.

Komplementärmedizinische Maßnahmen wecken bei onkologischen Patienten ein zunehmendes Interesse und werden vermehrt auch in onkologischen Praxen und Fachabteilungen nachgefragt. Es stellt sich in der täglichen Praxis die Frage, ob und wie der Onkologe seine Patienten dazu berät. Genügt es, den Krankheitsprozess leitliniengerecht zu kontrollieren und zu supprimieren und bei Bedarf supportmedizinisch und psychoonkologisch zu unterstützen? Vieles spricht dafür, darüber hinaus auch komplementärmedizinische Optionen anzusprechen, diese zu bewerten und schließlich konkrete Empfehlungen auszusprechen, worauf in diesem Artikel konkreter eingegangen werden soll.

Fertilitätsprotektive Maßnahmen vor gonadotoxischen Therapien spielen aufgrund steigender Überlebensraten bei Krebs- und Autoimmunerkrankungen im reproduktiven Alter eine zunehmende Rolle. Eine flächendeckende Beratung über präventive Möglichkeiten ist bei drohender Amenorrhoe und möglicher Sterilität überaus wichtig, da eine ungewollte Kinderlosigkeit ein emotional belastendes Ereignis für die Patientin darstellt. Die Komplexität der Behandlungsoptionen erfordert eine rasche, reproduktionsmedizinische Betreuung. Zu den fertilitätserhaltenden Maßnahmen zählen die Kryokonservierung fertilisierter/unfertilisierter Oozyten oder von Ovargewebe, die operative Transposition der Ovarien und die Therapie mit GnRH-Agonisten, wobei diese Methoden einzeln oder kombiniert angewendet werden können. Die Erfolgsaussicht auf eine spätere Lebendgeburt hängt dabei vom Alter der Patientin, der Prognose und der durchgeführten fertlitätserhaltenden Prozedur ab.

Was ist ein „junger Erwachsener“? Über die Definition dieser Altersgruppe lässt sich trefflich streiten. Geht man von international gängigen Definitionen für die Adoleszenten und jungen Erwachsenen aus, so beginnt die untere Altersgrenze meist bei 15 Jahren. Das Kinderkrebsregister in Mainz schwankt in seinem Jahrbuch zwischen einer unteren Altersgrenze von 15 bis 18 Jahren (1). Für die obere Altersgrenze der „jungen Erwachsenen“ werden in der Literatur sehr unterschiedliche Grenzen aufgeführt. Rein pragmatisch haben wir von der Deutschen Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs uns für einen Altersbereich zwischen 18 und 39 Jahren entschieden. An einigen Stellen ist zur Verwertung vorliegender statistischer Daten allerdings ein Altersbereich von 15 bis 39 Jahren erforderlich. Auf diese Weise wird eine Gruppe von jungen Krebspatienten zusammengefasst, denen einige wichtige medizinische Probleme, psychische und soziale Besonderheiten gemein sind. Wie wir unten sehen werden, gilt es allerdings auch die bestehenden Inhomogenitäten in dieser Altersgruppe zu berücksichtigen.

Tumorerkrankungen und die damit verbundenen Therapien sind eine starke Belastung für Körper und Seele. Sie führen nicht selten zu ausgeprägten körperlichen, seelischen und geistigen Zeichen der Erschöpfung. Diese als Fatigue-Syndrom (cancer related fatigue; CRF) zusammengefassten Krankheitsfolgen können über Jahre anhalten und die Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigen.

Patienten, bei denen Metastasen der Leber oder Lunge in kurativer Intention entfernt werden, weisen im Verlauf ein hohes Rezidiv-Risiko auf. In Abhängigkeit von dem primär betroffenen Organ treten Rezidive unterschiedlich häufig, vor allem in Lunge und Leber auf. Diese Rezidive können in einem Teil der Fälle erneut in kurativer Absicht operiert werden, bei anderen Patienten bietet sich eine palliative Chemotherapie an. Eine engmaschige Überwachung nach Metastasen-Resektion ist daher sinnvoll und sollte vierteljährlich eine Anamnese, klinische Untersuchung, Bestimmung des CEA und Abdomen-Sonographie sowie viertel- bis halbjährlich Computertomographien von Thorax und Abdomen umfassen. Eine Risiko-Stratifizierung über Scores ist möglich und kann in die Nachsorge-Planung eingebunden werden.

Goldstandard der Therapie des Muskel-invasiven Urothelkarzinoms der Harnblase (MIBC) ist weiterhin die radikale Zystektomie mit Harnableitung. In der systemischen Therapie des metastasierten Tumorstadiums bzw. in neoadjuvanter Absicht ist die Platin-basierte Chemotherapie Mittel der Wahl, wobei deren Anwendbarkeit in der Zweitlinientherapie nebenwirkungsbedingt oft eingeschränkt ist und andere Chemotherapeutika weit weniger Effizienz zeigen. Mit der Zulassung neuer immunonkologischer Medikamente, der Immuncheckpoint-Inhibitoren, eröffnen sich nun neue Möglichkeiten in der Therapie des fortgeschrittenen Harnblasenkarzinoms.

Unter den malignen Knochentumoren ist das Ewing-Sarkom die zweithäufigste, bösartige Erkrankung in der pädiatrischen Onkologie. Zusammen mit dem Osteosarkom machen die Ewing-Tumoren 4-5% aller malignen Erkrankungen bis zum 15. Lebensalter aus (Abb. 1). Bei Kindern und jungen Erwachsenen repräsentieren die Ewing-Tumoren 10-15% aller primären, malignen Knochentumoren (1). Die Bezeichnung geht auf James Ewing zurück (1866-1943), einen amerikanischen Pathologen, der 1921 die erste Fallserie veröffentlichte (2). Die Ewing-Tumoren stellen molekular eine einheitliche Gruppe maligner, klein-blau-rundzelliger Tumoren dar. Dazu gehören das klassische Ewing-Sarkom (ohne Nachweis neuronaler Differenzierung), die atypischen Ewing-Tumoren mit dem Nachweis eines neuronalen Markers und die peripheren malignen primitiven, neuroektodermalen Tumoren mit 2 oder mehr neuronalen Markern. Ewing-Tumoren der Thoraxwand werden als Askin-Tumoren bezeichnet. Ewing-Sarkome sind gewöhnlich knöchernen Ursprungs, können jedoch in bis zu 30% auch von den Weichteilen ausgehen (extraossäres Ewing-Sarkom) (3). Bis vor 40 Jahren sind über 90% aller an einem Ewing-Tumor Erkrankten letztendlich  an den Folgen der systemischen Metastasierung verstorben. Erst die Einführung komplexer Chemotherapie-Protokolle in Verbindung mit einer adäquaten Lokaltherapie konnte die Prognose in den letzten Jahrzehnten erheblich verbessern.

Der Begriff germinaler Tumor oder Keimzelltumor (GCT) umfasst eine heterogene Gruppe von Tumoren, die sich von den unreifen, primordialen Keimzellen ableitet. Typische Lokalisationen sind die Gonaden oder Mittellinien-nahe, extragonadale Regionen wie Steißbein, Mediastinum, Vagina oder Mesenterialwurzel. Auch im Zentralnervensystem (ZNS) sind die Mittellinien-Regionen Pinealis und Hypophyse am häufigsten betroffen. GCT können in jedem Alter auftreten, wobei sich 2 Häufigkeitsgipfel im Säuglings-/Kleinkindalter und in der Adoleszenz manifestieren. Histologisch zeigen sich bei kleinen Kindern am häufigsten Teratome und Dottersacktumoren, während mit der Pubertät maligne seminomatöse GCT (Germinom, Dysgerminom, Seminom), maligne nicht-seminomatöse GCT (Chorion- und Embryonales Karzinom) oder Mischformen auftreten. Die Therapie richtet sich nach Lokalisation, Histologie und Ausbreitungsstadium und umfasst Resektion, eine Platin-haltige Chemotherapie und/oder Strahlentherapie.