Polycythaemia vera – Der seltene Blutkrebs

Was ist die Polycythaemia vera?

Die Polycythaemia vera (PV) ist eine seltene, maligne Bluterkrankung, bei der eine übermäßige Produktion roter Blutzellen (Erythrozyten) sowie der weißen Granulozyten und der Megakaryozyten, die die Vorläufer der Blutplättchen (Thromboyzten) sind, stattfindet. Die PV gehört zu den myeloproliferativen Neoplasien, kurz MPN (1). MPN werden weiter unterteilt in sog. Philadelphia-Chromosom-positive (ein Beispiel dafür ist die chronische myeloische Leukämie, kurz CML) und Philadelphia-Chromosom-negative MPN; zu der die PV gehört.

Der Grund dieser angekurbelten Bildung von Blutzellen bei PV-Patienten ist eine Genmutation: Bei fast allen PV-Patienten ist das JAK2-Tyrosinkinase-Gen mutiert. Nur bei etwa 2% der Patienten, die klinisch eine PV haben, lässt sich mit den Standardmethoden keine solche JAK2-„Driver“-Mutation nachweisen. Seit einigen Jahren gibt es eine zielgerichtete Therapie mit sog. JAK-Inhibitoren.

Welche Symptome löst eine Polycythaemia vera aus?

Durch unspezifische Symptome, wie z.B. Müdigkeit, Juckreiz, Kopfdruck, Kopfschmerzen oder hoher Blutdruck (Hypertonie) bleibt die PV in der Anfangsphase oft unerkannt. Juckreiz haben etwa  70% der Patienten, oft ausgelöst durch Kontakt mit Wasser oder Reibung.

Die sogenannten Mikrozirkulationsstörungen durch den hohen Zellenanteil im Blut führen häufig zu z. B. Sehstörungen, Ameisenkribbeln (Parästhesien).
In der ersten Phase der Erkrankung, der sog. chronischen (polyzythämischen) Phase steht die gesteigerte Produktion der 3 Zellreihen (Erythrozyten, Leukozyten und Thrombozyten) im Knochenmark im Vordergrund. Klinische Symptome im Verlauf der dieser Phase sind Milzvergößerung (Splenomegalie) und "konstitutionelle Symptome" wie z.B. nachts starkes Schwitzen.

Arterielle und venöse Thrombosen können deshalb vermehrt auftreten, weil mehr Blutzellen durch die Blutbahn schwimmen als bei einem gesunden Menschen und die Gerinnung beeinträchtigt sein kann. Venöse Thrombosen können außerdem an eher ungewöhnlichen Orten wie in der Leber- oder Milzvene auftreten.

In der späten Phase der Erkrankung geht die Erythrozytose wieder zurück, die Splenomegalie nimmt zu, im Knochenmark findet zunehmend ein fibrotischer Umbau statt. Das Knochenmark vernarbt sozusagen und kann immer schlechter seiner Aufgabe, der Blutbildung nachkommen. So kann es als Folge zu einer sog. Post-PV-Myelofibrose (MF) kommen oder zu einer akuten Leukämie: 20% der Patienten mit Post-PV MF entwickeln eine akute myeloische Leukämie (AML).

Wie verläuft die Diagnose bei einer Polycythaemia vera?

Für die Diagnostik werden die WHO-Kriterien aus dem Jahre 2016 herangezogen (3). Das Blutbild bei PV zeigt einen erhöhten Hämatokrit und  eine Erythrozytose mit ggf. gesteigerter Leukozyten- und Thrombozytenzahl und Entzündungszeichen (BSG, CRP erhöht). Es lassen sich JAK2-Mutationen nachweisen, z.B. eine JAK2 V617F-Mutation im Exon 14 (bei 95%) oder eine Mutation im Exon 12 (bei ca. 3%), weswegen diese Testungen in der Leitlinie als relevant hervorgehoben werden (1).

Zur Gruppe der MPN gehören neben der PV u.a. noch die Essentielle Thrombozythämie (ET) und die primäre Myelofibrose (PMF). JAK2-Mutationen sind nicht spezifisch für die PV, denn auch ca. 50% der Patienten mit ET oder PMF weisen diese Mutationen auf. Doch im Gegensatz zu ET und PMF sind bei der PV die Gene Calreticulin oder MPL nicht mutiert.

Wie sieht die Prognose bei einer Polycythaemia vera aus?

Wird die PV nicht behandelt, ist die Lebenserwartung stark herabgesetzt, mit einer mittleren Überlebenszeit von ca.1,5 Jahren. Bei unbehandelter PV stellen arterielle und venöse Thrombosen bei 60% der Patienten die häufigste Todesursache dar. Wird die Erkrankung hingegen gut kontrolliert, lag die mediane Überlebenswahrscheinlichkeit in einer retrospektiven Analyse bei ca. 19 Jahren (2).

PV-Patienten werden in verschiedene Prognose-Gruppen eingeteilt, die sich v.a. nach dem Thromboserisko des individuellen Patienten richten. Gesicherte Risikofaktoren für Thromboembolien ist ein Alter ≥ 60 Jahre und eine bereits stattgehabte arterielle oder venöse Thrombose.

Wie wird eine Polycythaemia vera behandelt?

Die PV ist eine der wenigen Erkrankungen, bei der heute noch ein Aderlass zur Therapie gehört. Dadurch wird der Hämatokrit gesenkt. Unter Hämatokrit versteht man den Volumenanteil der zellulären Anteile im Blut. Wenn die Menge an Blutzellen medikamentös verringert werden, spricht man von einer zytoreduktiven Therapie.
 

• Die wichtigsten Therapieziele sind, Thrombosen und deren Komplikationen zu vermeiden, die Symptome zu kontrollieren und Transformationen in eine MP oder AML zu verhindern.
• Je länger der Patient an PV erkrankt ist, desto wichtiger wird zusätzlich zum Aderlass auch eine medikamentöse zytoreduktive Therapie mit dem Zytostatikum Hydroxycarbamid (Synonyme: Hydroxyurea, HU).
• Die Therapie erfolgt durch regelmäßige Aderlässe (Phlebotomien) und Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. Acetylsalicylsäure), zytoreduktive Substanzen und Januskinase-Inhibitoren.
• Der Patient kann auch einiges für sich tun, indem er auf Rauchen verzichtet, sich gesund ernährt, sich ausreichend bewegt und Übergewicht abbaut. Auch Kompressionsstrümpfe und das Vermeiden von zu langem Sitzen gehören dazu.
   

   

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