ZNS-Metastasen

Im September fand der Kongress der europäischen Krebsgesellschaft (ESMO) in Barcelona statt. Auch für die gynäko-onkologische Praxis waren viele interessante Daten dabei. Highlights waren u.a. die lang erwarteten finalen Überlebensdaten der PRIMA-Studie beim Ovarialkarzinom und die Daten zum Gesamt­überleben (OS) in der KEYNOTE-522-Studie beim Mammakarzinom. Deren Ergebnisse, und was beim ESMO für niedergelassene Gynäko-Onkolog:innen sonst noch wichtig war, kommentiert für Sie Dr. Steffen Wagner, BNGO-Vorstandsmitglied und Vorsitzender der saarländischen Krebsgesellschaft im Interview.

Neben der Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (PFS) ist die Prävention von Hirnmetastasen bzw. die Kontrolle bestehender zerebraler Filiae ein wichtiges Therapieziel im Erstliniensetting beim fortgeschrittenem ALK-positiven nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (ALK+ NSCLC). Mit dem Drittgenerations-ALK-Inhibitor Lorlatinib ist es möglich, beiden Zielen sehr nahe zu kommen, so Expert:innen bei einem Symposium im Rahmen der World Conference on Lung Cancer (WCLC) 2024.

Die orale Behandlung mit Osimertinib stellt bei Patient:innen mit fortgeschrittenem EGFR-mutiertem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) den etablierten Therapiestandard in der Erstlinie dar. Nach der im Juli erfolgten EMA-Zulassung des Drittgenerations-EGFR-Inhibitors in Kombination mit Chemotherapie steht nun ein intensiviertes Therapiekonzept zur Verfügung – ein weiterer Schritt zu einer individualisierten Therapie, so Experten auf einem Pressegespräch.

Osimertinib in Kombination mit Pemetrexed und platinhaltiger Chemotherapie wurde für die Erstlinienbehandlung von erwachsenen Patient:innen mit fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) zugelassen, deren Tumoren im Gen des epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptors (EGFR) Exon 19-Deletionen (Ex19del) oder eine L858R-Mutation in Exon 21 aufweisen (1). Die Zulassung basiert auf den Ergebnissen der Phase-III-Studie FLAURA2, die zeigten, dass Osimertinib plus Chemotherapie das mediane progressionsfreie Überleben (PFS) im Vergleich zur Monotherapie um fast 9 Monate verlängerte (2).

Das 7. „Gipfelstürmer“-Meeting zum Mammakarzinom, das Mitte April 2024 unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Michael Untch, Berlin, Prof. Dr. Nadia Harbeck, München, Prof. Dr. Nina Ditsch, Augsburg, und Prof. Dr. Achim Wöckel, Würzburg, erstmals seit der Corona-Pandemie wieder vor Ort in München ausgetragen wurde, bot ein breitgefächertes Programm zu malignen Brusttumoren in frühen und fortgeschrittenen Stadien. Neben den wichtigsten Empfehlungen aktueller Konsensuskonferenzen, den Highlights vom San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2023 und anderen wichtigen internationalen Kongressen ging es um innovative Therapieoptionen, die die Präzisionsmedizin zunehmend in den Fokus rücken – parallel mit der Forderung nach mehr molekularen Testungen. Aus diesem Grund wurde beim Meeting auch intensiv diskutiert, welche Biomarker Kliniker:innen heute für Therapieentscheidungen beim frühen und fortgeschrittenen Brustkrebs benötigen. Wir haben Highlights des hochkarätig besetzten Meetings für Sie zusammengestellt.

Bei Patientinnen und Patienten mit ED-SCLC ist das Gehirn eines der häufigsten Ausbreitungsorgane für Metastasen. Diese führen häufig zu Komplikationen und sind schwierig zu therapieren. Mit dem Einschluss von ZNS-metastasierten Betroffenen orientiert sich die CASPIAN-Studie nah an der Behandlungsrealität.

Der Keimzelltumor des Hodens ist die häufigste Tumorneuerkrankung des jungen Mannes. Entscheidend für den weiteren Krankheitsverlauf ist die korrekte Klassifikation der Erkrankung anhand des histopathologischen Befundes, der Tumormarker und Ausbreitungsdiagnostik. Als therapeutische Optionen stehen neben operativen Maßnahmen auch Überwachungsstrategien, Chemotherapie und Strahlentherapie zur Verfügung. Für die Therapieentscheidungen ist neben der Stadieneinteilung, der Prognosegruppe und dem Vorhandensein von Risikofaktoren auch die individuelle Situation des Patienten zu berücksichtigen. Die Heilungsrate über alle Stadien hinweg liegt bei über 90%, in nicht-metastasierten Stadien bei fast 100%. Aus diesem Grund sollten auch insbesondere Spätfolgen und die langfristige Lebensqualität bei der Therapieauswahl berücksichtigt werden. Aufgrund der potenziellen Gefährdung der Fertilität sollte Männern mit bestehendem Kinderwunsch vor Therapiebeginn die Kryokonservierung von Spermien angeboten werden.

Phase-1b/2-Studie zu Kombinationstherapien mit Pembrolizumab (MK-3475) bei Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC): KEYNOTE-365 – Studie AP 94/16 der AUO.

Pralsetinib ist die erste und einzige zielgerichtete Firstline-Therapieoption für Patient:innen mit RET-Fusions-positivem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC). In der zulassungsrelevanten ARROW-Studie zeigten sich ein sehr gutes Ansprechen und eine lang anhaltende Wirksamkeit von Pralsetinib bei gleichzeitig guter Verträglichkeit. Auf dem diesjährigen ASCO wurde ein Update der ARROW-Studie vorgestellt, worüber Prof. Dr. Frank Griesinger, Oldenburg, berichtete. Voraussetzung für den Einsatz ist die vorherige Testung auf RET-Fusion, die in den aktuellen Onkopedia-Leitlinien (Stand Juli 2021) bereits aufgenommen wurde und für alle NSCLC-Patient:innen vor einer Erstlinientherapie empfohlen wird.

Am 19. November 2021 hat die Europäische Kommission Pralsetinib zugelassen für die Behandlung von erwachsenen Patient:innen mit Rearranged-during-Transfection (RET)-Fusions-positivem, fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC). Der Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) wird angewendet als Monotherapie bei Patient:innen, die zuvor nicht mit einem RET-Inhibitor behandelt wurden (1). Entscheidend für die Zulassung waren die Ergebnisse der ARROW-Studie, die eine sehr hohe Ansprechrate und lange Ansprechdauer bei nicht systemisch vorbehandelten RET-Fusions-positiven Patient:innen belegen (2).

Eine internationale, randomisierte, offene Phase-III-Studie des PARP-Inhibitors Rucaparib im Vergleich zu einer Therapie nach Wahl des Arztes bei Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) in Verbindung mit einer Störung der homologen Rekombination (TRITON3) – AP 100/18 der AUO.

Husten, Kurzatmigkeit und dann die Diagnose: ein Tumor in der Lunge. Was früher für die Betroffenen Chemotherapie und ein in der Regel kurzes Siechtum bei geringer Lebensqualität bedeutete, ist für die Ärztinnen und Ärzte heute eine so komplexe wie einfache Heraus­forderung. Komplex, denn Lungenkrebs ist schon lange nicht mehr einfach nur Lungen­krebs und die Therapieoptionen sind entsprechend vielfältig. Doch war es auch noch nie so einfach wie heute, Patientinnen und Patienten mit Lungenkarzinom gut und lange zu behandeln – insbeson­dere, wenn es sich um ein Fusions-positives nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) handelt. Beim DGHO-Symposium „Lungenkarzinom – ganz einfach!“ erläuterten die Experten Dr. Claas Wesseler, Hamburg, PD Dr. Niels Reinmuth, München, Dr. Florian Länger, Hannover, welche Patientinnen und Patienten besonders von einem zielgerichteten Wirkstoff wie Alectinib und Entrectinib oder einer Immuntherapie wie Atezolizumab profitieren können.

Eine Testung auf Genom-Alterationen sollte bei allen Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung oder nach Anschluss der Erstlinientherapie durchgeführt werden und nicht erst, wenn mehrere Therapielinien versagt haben, forderte Prof. Dr. Jesús Garcia-Foncillas, Madrid, Spanien. Welche Chancen sonst verpasst werden, zeigt die klinische Relevanz der entitätsunabhängigen NTRK (Neurotrophe Tyrosin-Rezeptorkinase)-Fusionen.

Eine offene, randomisierte Phase-III-Studie mit MK-6482 (Belzutifan) vs. Everolimus bei Teilnehmern mit fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom, das nach vorherigen, auf PD-1/L1- und VEGF-gezielten Therapien eine ­Tumorprogression aufweist (HIF-005) – AUO-Nr. AN 51/19.

Ziel moderner Krebsimmuntherapien ist es, das Immunsystem wirkungsvoll zu unterstützen und die körpereigene Abwehr gegen Tumorzellen zu aktivieren. So hat z.B. die Zulassung von Atezolizumab (Tecentriq^®) in Kombination mit Chemotherapie die Behandlung von Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom im fortgeschrittenen Stadium („extensive stage“, ES-SCLC) nach über 20 Jahren des therapeutischen Stillstands revolutioniert. Nun zeigt eine aktuelle Analyse der Zulassungsstudie IMpower133, dass Patienten unter der Kombinationstherapie zudem von einem protektiven Effekt im zentralen Nervensystem (ZNS) profitieren (1). Auch für Patienten mit fortgeschrittenem oder nicht resezierbarem hepatozellulären Karzinom (HCC) setzt die kürzlich erfolgte Zulassung von Atezolizumab in Kombination mit Bevacizumab (Avastin^®) einen neuen Therapiestandard nach über einer Dekade ohne therapeutischen Fortschritt: Die systemische Firstline-Therapie ist im Vergleich zum Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) Sorafenib in allen Endpunkten signifikant überlegen – und das bei längerem Erhalt der Lebensqualität (2). Über die aktuellen Entwicklungen beim HCC und ES-SCLC sprachen Experten auf dem 17. AIO-Herbstkongress.

Die geplante postoperative Radiotherapie (PORT) wird seit Jahren kontrovers diskutiert, da die Daten für Patienten mit Beteiligung der mediastinalen Lymphknoten uneinheitlich waren. Die Studie Lung ART untersuchte die moderne mediastinale PORT bei 501 Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) nach vollständiger Resektion und (neo)adjuvanter Chemotherapie (1). Eingeschlossen waren Patienten im Stadium III mit histologisch/zytologisch nachgewiesener nodaler Beteiligung (pN2), die 1:1 randomisiert entweder eine konforme PORT (54 Gy über 5,5 Wochen) oder keine PORT erhielten. Nach 3 Jahren bestand kein signifikanter Unterschied im primären Endpunkt krankheitsfreies Überleben (DFS): 47,1% vs. 43,8% (HR=0,85; p=0,16). Es bestand auch kein Unterschied im 3-Jahres-Gesamtüberleben (OS): 66,5% vs. 68,5% (14,6% Todesfälle im PORT-Arm und 5,3% im Kontroll-Arm). Prof. Dr. Cécile Le Pechoux, Paris, Frankreich, betonte, dass PORT nicht mehr routinemäßig für alle Patienten im Stadium II oder III mit Nodalbeteiligung empfohlen werden kann. Die Radio-therapie könnte für Einzelfälle hilfreich sein, denn die Rate an mediastinalen Rezidiven sei um 50% niedriger im PORT-Arm (46% vs. 25%). Hier müsse allerdings auch das Risiko einer erhöhten kardiopulmonalen Toxizität berücksichtigt werden.

Einer Interimsanalyse der randomisierten, multizentrischen, open-label Phase-III-Studie CROWN zufolge konnte der 3.-Generations-Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) Lorlatinib bei Patienten mit zuvor unbehandeltem ALK+ nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) das progressionsfreie Überleben (PFS) verglichen mit Crizotinib statistisch signifikant und klinisch bedeutsam verlängern (1). Damit stellt der TKI eine neue Firstline-Therapieoption für diese Patienten dar.

Beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) treten ZNS-Rezidive vergleichsweise häufig auf und sind ein prognostisch ungünstiger Faktor. Ergebnisse der Phase-III-Studie ADAURA zeigten, dass eine adjuvante Therapie mit Osimertinib bei Patienten mit reseziertem EGFR-mutierten (EGFRm) NSCLC zu einer 82%igen Reduktion des Risikos für ZNS-Rezidive oder Tod verglichen mit Placebo und somit zu einer klinisch bedeutsamen Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens im ZNS (ZNS-DFS) führt (1).

„Die Immunonkologie als neuer Therapieansatz wird stetig weiterentwickelt, um für Patienten ein noch besseres Überleben und eine langfristige Therapiekontrolle zu erreichen“, sagte PD Dr. Niels Reinmuth, München-Gauting, in einem Satelliten-Symposium im Rahmen des ASCO DirectTM Digital. Durch eine verkürzte Chemotherapie in Kombination mit einer dualen Checkpoint-Blockade können auch Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) und hohem Remissionsdruck erfolgreich behandelt werden. Dies zeigen die Ergebnisse der Studie CheckMate 9LA.