Die rasch fortschreitende Weiterentwicklung onkologischer Therapien hat dazu geführt, dass eine steigende Anzahl von Patient:innen die Krankheit länger überlebt und Krebs mittlerweile als chronische Erkrankung angesehen wird (2). Dies bedeutet, dass immer mehr Menschen, die von Krebserkrankungen betroffen sind, mit den Spät- und Langzeitfolgen von Krankheit und Behandlung konfrontiert sind. Bis zum Ende des Jahres 2017 lebten in Deutschland insgesamt 4,65 Millionen Personen, die eine Krebserkrankung überstanden hatten oder sich in der Phase nach der Erkrankung befanden. Etwa zwei Drittel gelten dabei als sog. Langzeitüberlebende (3). Während sich Begriff der „Cancer Survivors“ bzw. des „Survivorship“ im englischsprachigen Raum etabliert hat (4), fehlt bislang ein geeigneter deutscher Begriff, der die Gesundheitssituation und die Herausforderungen von Menschen mit oder nach einer Krebserkrankung angemessen beschreibt (3). Doch auch viele englischsprachige Betroffene identifizieren sich nicht als „Survivors“. In einer Untersuchung mit Krebserkrankten zur Wahrnehmung dieser Bezeichnung zeigte sich, dass Patient:innen in verschiedenen Stadien der Behandlung weniger positive Assoziationen mit dem Begriff berichteten (5). Negative Einstellungen wurden auf die Befürchtung zurückgeführt, dass der Begriff die Angst vor einem Rückfall nicht ausreichend widerspiegelt und das Ausmaß der individuellen Belastungen nicht angemessen repräsentiert. Dennoch gab es auch positive Assoziationen wie Entlastung, Hoffnung und das Gefühl von Gruppenzugehörigkeit (5).
Es existieren nach wie vor unterschiedliche Definitionen für Krebsüberleben (6). Miller, Merry und Miller (7) spezifizierten die gängige Definition von Mullan (8) (Abb. 1). Die akute Phase bezeichnet den Zeitraum nach der Diagnose und während der primären Therapie, der von existenziellen Fragen geprägt sein kann. Darüber hinaus beschreiben sie mittleres Krebsüberleben in Remission oder als chronischen Zustand. Diese Phase kann allerdings auch in das heterogen ausgeprägte Langzeit-Krebsüberleben übergehen.
Abb. 1: Erweitertes Modell der Überlebensphasen (mod. nach (7)).
Die allgemeine gesundheitsbezogene Lebensqualität von Langzeitüberlebenden nach einer Krebserkrankung ähnelt der Lebensqualität in der Allgemeinbevölkerung, jedoch treten bei ihnen häufiger spezifische Defizite in den Bereichen soziale, rollenbezogene, emotionale, kognitive und körperliche Funktionen auf (9). Mehr als 90% der Personen geben ein Jahr nach der Diagnose weiterhin Symptombelastungen an (10). Im Folgenden wird genauer auf 2 häufig berichtete Probleme von Krebsüberlebenden eingegangen: krebsassoziierte Fatigue und Progredienzangst.
Die krebsassoziierte Fatigue (engl. cancer-related fatigue) zählt zu den am häufigsten genannten Symptomen (10). Klinisch relevante Ausmaße von Fatigue sind bei etwa einem Drittel der Krebsüberlebenden bis zu 6 Jahre nach der Behandlung vorhanden, verbunden mit einem hohen Grad an Einschränkungen in der Ausführung alltäglicher Aktivitäten (11). Zu den wichtigsten Faktoren, die mit Fatigue in Verbindung gebracht werden, gehören die Belastung durch körperliche Symptome, Depressionen und Komorbidität (11). Die Entstehung der krebsassoziierten Fatigue ist multikausal. Sie kann durch den Tumor selbst oder als Folge der Therapie entstehen. Genetische Dispositionen, das Vorhandensein begleitender somatischer oder psychischer Erkrankungen sowie verhaltens- oder umweltbedingte Faktoren zählen zu den potenziellen Einflussgrößen (12). Eine klare Trennung zwischen diesen Ursachen ist bei einzelnen Patient:innen oftmals nicht möglich (11). Zusätzlich werden pathophysiologische Faktoren diskutiert, darunter beispielsweise die Dysregulation inflammatorischer Zytokine und die Störung hypothalamischer Regelkreise (13). Außerdem können sich verschiedene onkologische Therapien unterschiedlich auf das Auftreten von Fatigue auswirken. Eine Studie an Brustkrebs-Patientinnen zeigte beispielsweise, dass Fatigue durch Chemotherapie stärker beeinflusst zu werden scheint als durch Strahlentherapie (14). Von den Patientinnen, die beide Therapieformen erhalten hatten, gaben 61,4% an, während der Chemotherapie ein höheres Erschöpfungsniveau zu erleben, während es bei 30,0% auf dem gleichen Niveau und bei 8,6% auf einem niedrigeren Niveau im Vergleich zur Strahlentherapie lag. Der Verlauf der Erschöpfung variierte erheblich zwischen Patientinnen. Langzeitüberlebende, die anhaltende Fatigue berichteten, wiesen etwa 6 Jahre nach der Diagnose signifikant schlechtere Werte in Bezug auf ihre Lebensqualität im Vergleich zu Überlebenden ohne Fatigue und zur Allgemeinbevölkerung auf (14).
Im Bereich der psychosozialen Auswirkungen spielt weiterhin die sog. Progredienzangst (engl. fear of cancer recurrence) eine entscheidende Rolle (15). Sie wird beschrieben als Angst, Sorge oder Besorgnis im Zusammenhang mit der Möglichkeit, dass der Krebs zurückkehrt oder fortschreitet (16). Eine systematische Übersichtsarbeit mit insgesamt über 11.000 eingeschlossenen Krebsüberlebenden zeigte, dass über die Hälfte (58,8%) der Befragten ein klinisches Ausmaß an Progredienzangst aufwies. Diese nahm mit dem Alter ab und Frauen gaben höhere Ausprägungen als Männer an (17). Eine Untersuchung zur Risikoeinschätzung eines Rezidivs bei Frauen mit Brustkrebs zeigte, dass die Hälfte der Frauen (54%) ihr Risiko für Lokalrezidive richtig einschätzen konnte, während 34% das Risiko unter- und 13% es überschätzten (18). Die persönliche Einschätzung des Risikos und die allgemeine Bewertung dieses Risikos hingen hierbei nur mäßig miteinander zusammen. Frauen, die eine Strahlentherapie erhielten oder weniger fest an ihre Heilung glaubten, schätzten ihr Rezidivrisiko tendenziell höher ein. Jüngere Frauen neigten dazu, ihr Risiko zu überschätzen (18).
Klinik
Krebsassoziierte Fatigue
Fatigue äußert sich durch ein anhaltendes und subjektives Gefühl der Erschöpfung, das sich auf die körperliche, emotionale und geistige Ebene auswirkt, wobei die wahrgenommene Erschöpfung nicht mit der ausgeübten Tätigkeit vereinbar ist und nicht durch Ruhe oder Schlaf gemildert werden kann (19). Fatigue kann zu jedem Zeitpunkt der Behandlung auftreten und die Symptome können zeitlich begrenzt oder persistent, also auch Jahre nach Abschluss der Therapie, auftreten. Untersuchungen zeigen, dass je stärker die Beschwerden während der Tumortherapie sind, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie auch nach der Behandlung weiter bestehen (13). Krebsüberlebende, die unter Fatigue leiden, haben häufig Schwierigkeiten ihr Verhalten zu ändern. Dies kann sowohl auf die Fatigue selbst zurückzuführen sein als auch auf die vielen mit der Erschöpfung verbundenen Probleme, wie beispielsweise behandlungsbedingte Nebenwirkungen (Schmerzen, Neuropathie), Schlafstörungen, psychische Probleme und Komorbiditäten (20). Ein Teufelskreis kann entstehen, bei dem geringe Leistungsfähigkeit, Inaktivität, die Vermeidung von Anstrengungen, mangelnde Regeneration, Hilflosigkeit und depressive Stimmung sich gegenseitig verstärken. Diese komplexe Symptomatik erfordert eine umfassende Betrachtung und therapeutische Ansätze, um die Lebensqualität der Patient:innen nachhaltig zu verbessern (13).
Progredienzangst
Progredienzangst existiert als Kontinuum zwischen funktionaler und dysfunktionaler Angst und kann sich auf alle Lebensbereiche auswirken. Sie stellt somit ein eigenständiges Phänomen dar, das von Angststörungen zu unterscheiden ist, die durch übermäßige Angstreaktionen auf eigentlich ungefährliche Reize gekennzeichnet sind. Im Falle der Progredienzangst besteht durch die Erkrankung und mit ihr verbundenen Risiken ein reelles Gesundheitsrisiko, welches eine grundsätzlich berechtigte Angst auslöst (21). Progredienzangst resultiert aus persönlichen Erfahrungen mit Krebs als lebensbedrohliche und beeinträchtigende Krankheit. Ähnlich wie bei anderen Ängsten weist sie emotionale, kognitive, verhaltensbezogene und physiologische Merkmale auf. Im Kern handelt es sich also um eine angemessene Reaktion auf die tatsächlichen Gefahren, die mit der Diagnose, der Behandlung und dem Krankheitsverlauf einhergehen (22). Krebsüberlebende beschreiben das Erleben von Progredienzangst als eine intensive, anstrengende und vielschichtige Erfahrung, einige Betroffene berichten sogar von Trauma-ähnlichen Zuständen. Diese beinhalten Symptome wie Wiedererleben, Vermeidung, negative Gedanken und Gefühle sowie eine gesteigerte Erregung oder Reaktivität im Zusammenhang mit krebsbezogenen Auslösern oder Erinnerungen (23). In einer systematischen Übersichtsarbeit zeigte sich, dass sehr viele Krebsüberlebende unadressierte Anliegen haben und die Progredienzangst das mit am häufigsten dieser unadressierten Anliegen ist (24). Auch 10 Jahre nach Diagnose schildern Krebsüberlebende, sich häufig Sorgen um die Zukunft ihrer Familie zu machen. Viele berichten von starker Nervosität vor Arztterminen und Angst, sich auf fremde Hilfe zu verlassen (25). Eine Untersuchung zeigte, dass Progredienzangst und Unsicherheit in Bezug auf die Erkrankung eher durch krebsspezifische Faktoren ausgelöst werden, während Sorgen und Krankheitsangst eher trait-ähnlich, also überdauernd, sind (26). Patient:innen mit erhöhter Progredienzangst weisen unter anderem signifikant mehr körperliche Symptome, höheren Distress, reduzierte körperliche Aktivität und gesteigerten Alkoholkonsum auf (27). Hohe Ausprägungen in Progredienzangst scheinen mit einer stärkeren Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen verbunden zu sein. Eine wirksame Behandlung der Progredienzängste kann daher nicht nur die individuelle Belastung, sondern auch die Belastung des Gesundheitssystems verringern (28).
Kasuistik
Herr M., ein 47-jähriger Vater zweier Kinder, suchte eigeninitiativ die Spezialambulanz für Psychoonkologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) auf. Seine Motivation für die Vorstellung in der Ambulanz war die zu diesem Zeitpunkt ein Jahr zurückliegende Diagnose eines lokal begrenzten Rektumkarzinoms. Aktuell hatte er die Primärtherapie (neoadjuvante Radiochemotherapie, OP) abgeschlossen und befand sich in Remission. Er unterzog sich regelmäßigen Kontrolluntersuchungen, um den Krankheits- und Behandlungsverlauf engmaschig zu überwachen. Bei seinem ersten Besuch in der Spezialambulanz für Psychoonkologie überraschte Herr M. mit einem insgesamt erstaunlich guten Befinden. Die Bewertung seiner Belastung, gemessen mit dem Distress-Thermometer (47), zeigte niedrige bis durchschnittliche Werte und auch die generelle ängstliche Symptomatik, erfasst durch den GAD-7 (48), lag im minimalen bis geringen Bereich. Auffällig waren jedoch die von ihm subjektiv berichteten Ängste bezüglich seines zukünftigen Gesundheitszustands. Als primäres Anliegen und vorherrschende Symptomatik gab Herr M. an, er grübele stark und sei von Ängsten betroffen. Im Verlauf der psychoonkologischen Begleitung wurde deutlich, dass die Angstsymptomatik von Herrn M. besonders in den Wochen vor den regelmäßigen Verlaufskontrolluntersuchungen stark zunahm. Er litt unter Ein- und Durchschlafstörungen und grübelte nachts vor allem über sein mögliches Versterben und wie seine Familie ohne ihn weiterleben müsste bzw. könnte. Tagsüber beeinträchtigte seine gedrückte Stimmung, begleitet von Gefühlen der Ohnmacht, sein alltägliches Funktionieren. Er sei auf Grund seines hohen Stressniveaus sowohl bei der Arbeit als auch mit seinen Kindern häufiger in Konflikte geraten. Die Sorgen um die Zukunft der Familie beschäftigten ihn im Allgemeinen, doch einige Wochen vor den Untersuchungen wurden sie nahezu übermächtig und beeinträchtigten seine Fähigkeit, den Alltag zu bewältigen. Im Rahmen der psychoonkologischen Behandlung äußerte Herr M. den Wunsch, sich intensiver mit seinen Ängsten auseinanderzusetzen. Im Behandlungsverlauf entwickelte Herr M. gezielte Strategien, um mit dem erhöhten Stresslevel umzugehen. Er achtete darauf, viele ausgleichende Aktivitäten, wie Sport auszuführen und ging z.B. vermehrt schwimmen. Aktivitäten wie Spieleabende mit Freunden, aber auch gemeinsame Unternehmungen mit seiner Frau und den Kindern in den Wochen vor den Untersuchungen halfen ihm, positive Momente zu schaffen. Zusätzlich bewältigte er seine Ängste, indem er sich gemeinsam mit seiner Frau mit der Vorstellung des Lebens seiner Familie ohne ihn konfrontierte. Das Planen verschiedener Szenarien, einschließlich eines Lebens der Familie mit und ohne ihn, ermöglichte ihm, ein Gefühl von Kontrolle zurückzugewinnen und sich und seine Familie auf verschiedene Zukunftsszenarien vorzubereiten. Das Festhalten dieser Überlegungen in einem schriftlichen „Plan B“ verlieh ihm Gelassenheit. Hiermit stellte sich im Behandlungsverlauf eine positive Entwicklung dar. Vor der vierten Untersuchung bemerkte Herr M., dass er sich an seine neue Realität gewöhnte. Seine Schlafqualität verbesserte sich. Er hatte das Gefühl, seine Familie in jedem Fall gut versorgt zu wissen und dies beruhigte ihn sehr. Die strategische Anwendung von Habituationstechniken und das bewusste Selbstmanagement ermöglichten es ihm, seine Ängste zu reduzieren und einen adaptiven Umgang mit der herausfordernden Situation zu finden.
Diagnostik
Krebsassoziierte Fatigue
Bis dato wurde die krebsassoziierte Fatigue noch nicht eigenständig als Diagnose in die International Classification of Diseases (ICD) aufgenommen (29). Obwohl die Fatigue beispielsweise in der aktuellen S3-Leitlinie Psychoonkologie benannt wird, fehlen spezifische Leitlinien im deutschsprachigen Raum (29). Im klinischen Alltag wird eine standardisierte Fatigue-Diagnostik in der Folge noch nicht durchgeführt. In der FiX-Studie wurden über 2.000 Patient:innen zu ihren Erfahrungen hinsichtlich der Versorgung von Fatigue befragt (14). 41% der Befragten gaben an, dass ihr:e behandelnde:r Ärzt:in sie noch nie nach Fatigue-Symptomen gefragt habe. Nur bei 13% der Patient:innen mit schwerer Fatigue wurde im Rahmen der Diagnostik ein standardisierter Fragebogen genutzt, obwohl dies von internationalen Leitlinien empfohlen wird (17, 25). Behandelnde schienen Fatigue bei älteren und weiblichen Patient:innen weniger anzusprechen (14). Die European Society of Medical Oncology (ESMO) definiert Fatigue durch das Vorhandensein der folgenden spezifischen Symptome: verminderte Energie, erhöhter Ruhebedarf (der unverhältnismäßig zu Veränderungen des Aktivitätsniveaus ist) und damit verbundene Symptome in den physischen, emotionalen und kognitiven Bereichen (19). Die Symptome müssen über einen Zeitraum von mindestens 2 Wochen andauern oder wiederkehren und signifikante Belastung oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen verursachen. Dabei ist davon auszugehen, dass die Symptome eine Folge der Krebserkrankung oder ihrer Therapie sind. Das Vorhandensein einer aktiven psychiatrischen Begleiterkrankung wie einer schweren depressiven Störung oder Erkrankungen, die eine Medikation erfordern und den Zustand der Erschöpfung erklären könnten, ist von der Einstufung als krebsassoziierte Fatigue ausgeschlossen (19). Aus neurologischer Sicht ist es wichtig, eine Fatigue klar von der myalgischen Enzephalomyelitis/chronischem Fatigue-Syndrom (ME/CFS) zu unterscheiden. Im Gegensatz zu ME/CFS, bei dem die postexertionelle Malaise (PEM), also die ausgeprägte Verschlechterung der Symptome nach körperlicher oder geistiger Anstrengung, charakteristisch ist, hat sich bei Fatigue körperliche Aktivität als eine der effektivsten Interventionen zur Verbesserung der Beschwerden erwiesen (29). Eine umfassende Anamnese ist essenziell. Hierbei sollten der Status der Krebserkrankung, die Therapie, die Schlafqualität, die soziale Situation, die Ernährung, der Substanzkonsum sowie mögliche Komorbiditäten abgefragt werden (29). Auch sollten die Neben- und Wechselwirkungen der aktuellen Medikamente überprüft und ggf. angepasst werden. Eine umfassende medizinische Untersuchung und Labortests werden weiterhin empfohlen, um potenzielle Faktoren, die zur Erschöpfung beitragen können, zu identifizieren und gezielt zu behandeln. Hierzu zählen beispielsweise Anämie und Schilddrüsenerkrankungen (29).
Zur Einschätzung des subjektiven Erlebens der Fatigue kann eine numerische Analogskala von 1-10 eingesetzt werden, wobei die Intensität der Erschöpfung als gering mit Werten von 1-3, als moderat mit 4-6 und als stark mit 7-10 eingestuft wird (31). Da das Erscheinungsbild der Fatigue allerdings sehr heterogen ist, sollten darüber hinaus ab einem erreichten Schwellenwert von 4 auch weitere Aspekte mittels validierter Fragebögen erhoben werden. In Tabelle 1 ist eine Auswahl verschiedener Messinstrumente nach Empfehlung der Deutschen Fatigue Gesellschaft dargestellt (32).
Abb. 2: Symptomüberlappung der depressiven Störung und Fatigue (mod. nach (34)).
Aufgrund der überlappenden Symptome (Abb. 2) ist außerdem eine differentialdiagnostische Abklärung einer manifesten depressiven Episode notwendig (19). Für eine rasche und sensible Identifikation in der klinischen Praxis kann der Zwei-Fragen-Test in Erwägung gezogen werden (33):
1. Haben Sie innerhalb des vergangenen Monats wiederholt Gefühle von Niedergeschlagenheit, Traurigkeit, Depression oder Hoffnungslosigkeit erlebt?
2. Haben Sie innerhalb des letzten Monats signifikant weniger Freude an den üblicherweise angenehmen Aktivitäten empfunden?
In der klinischen Praxis empfiehlt es sich unserer Erfahrung nach, genauer nach den individuellen Antrieben und Interessen zu fragen. Bei Patient:innen, die unter krebsassoziierter Fatigue leiden, besteht in der Regel der Wunsch, aktiv am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen, Kontakte zu pflegen und verschiedene Unternehmungen auszuüben. Allerdings stoßen diese Patient:innen aufgrund ihrer körperlichen Beeinträchtigungen auf Hindernisse, die es ihnen erschweren, diesen Wunsch zu verwirklichen. Im Gegensatz dazu zeigen Patient:innen mit Depressionen oft ein mangelndes Interesse an sozialen Kontakten und ziehen sich zurück.
Progredienzangst
Die fehlende Berücksichtigung der Ätiologie psychischer Störungen in aktuellen Diagnosesystemen führt zu Schwierigkeiten bei der Erfassung komorbider psychischer Störungen bei Patient:innen mit körperlichen Erkrankungen (19). Beispielsweise kann bei einer Patientin mit hochmaligner Lymphom-Erkrankung, die Ängste hat, die irrational erscheinen, die Diagnose einer Angststörung gerechtfertigt sein. Allerdings sind die strengen Kriterien für eine Angststörung vor dem Hintergrund der onkologischen Erkrankung möglicherweise nicht vollständig erfüllt, obwohl die Ängste behandlungsbedürftig sein können. In der klinischen Praxis werden daher oft die Diagnosen Anpassungsstörung (F43.2) oder Angst und depressive Störung, gemischt (F41.2) vergeben (21). Lebel et al. schlagen folgende Merkmale zur Charakterisierung der klinischen Progredienzangst vor (16): 1) hohe Grade an Besorgnis, Sorge, Grübelei oder aufdringlichen Gedanken; 2) maladaptive Bewältigungsstrategien; 3) funktionale Beeinträchtigungen; 4) übermäßige Belastung; und 5) Schwierigkeiten bei der Planung für die Zukunft.
Übliche Fragebögen zur Erfassung von Angststörungen, wie das State-Trait-Anxiety Inventory (35) oder das Beck’s Anxiety Inventory (36), eignen sich allerdings nicht zur Erfassung von Progredienzangst (22). Eine systematische Übersichtsarbeit identifizierte insgesamt 20 relevante mehrstufige Messinstrumente, wobei nur wenige kurze und somit für die klinische Versorgung ökonomisch nutzbare Messinstrumente (2-10 Items) umfassende Validierungs- und Zuverlässigkeitsdaten vorweisen konnten (37).
Mehnert et al. (21) haben eine Kurzversion des Progredienzangst-Fragebogens (PA-F) von Herschbach et al. (38), den PA-F-KF, entwickelt (Tab. 1). Bisher gibt es jedoch keinen validierten Schwellenwert für die Klassifizierung von dysfunktionaler Progredienzangst in verfügbaren Selbstbeurteilungsinstrumenten. Eine Ursache für diese unbefriedigende Situation liegt im Fehlen etablierter externer Kriterien. Bis heute existiert keine gut etablierte Definition des klinischen Zustands der dysfunktionalen Progredienzangst, die dem Standard der Definition allgemeiner psychischer Störungen entspricht (22).
Tab. 1: Darstellung ausgewählter Messinstrumente zur Erfassung von krebsassoziierter Fatigue und Progredienzangst. * Anmerkung: Das BFI wurde zusätzlich von den Autorinnen ausgewählt.
Zusammenfassung, Ausblick/Fazit
Es ist evident, dass eine substanzielle Gruppe von Krebsüberlebenden unter langfristigen psychosozialen Folgen oder Nebenwirkungen aufgrund der Erkrankung und/oder Therapie leidet. Neben der stationären onkologischen Rehabilitation gewinnt eine umfassende, langfristige ambulante psychoonkologische Betreuung somit an Bedeutung, um Betroffene zu unterstützen und Begleiterscheinungen wie krebsassoziierte Fatigue oder Progredienzangst frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Der Fokus psychoonkologischer Angebote sollte besonders darauf liegen, in der Phase des Langzeitüberlebens die Betroffenen zu unterstützen, ihr Leben neu zu gestalten und eine neue Normalität zu finden. Psychoonkologische Unterstützung kann förderlich sein, wenn Patient:innen sich bemühen, wieder zu sich selbst zu finden, den eigenen Körper neu zu entdecken oder um wieder in Kontakt mit den Menschen in ihrem Umfeld zu treten (42). Bezüglich der Therapie krebsassoziierter Fatigue haben sich verschiedene Bewegungsangebote sowie internetgestützte Programme als wirksam erwiesen (43, 44). Psychotherapeutische Interventionen mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätzen haben nachweislich robuste Effekte in der Behandlung von Progredienzangst gezeigt (45). Während also Krebsberatungsstellen eine wichtige Säule im ambulanten Sektor darstellen (46), kann es für spezifische Bedarfe, wie eine ausgeprägte, langanhaltende Fatigue- oder Progredienzangstsymptomatik, sinnvoll sein, psychotherapeutische Versorgung in Anspruch zu nehmen.
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