Entitätsübergreifend | Beiträge ab Seite 51

Die Immunthrombozytopenie (ITP) ist eine erworbene Thrombozytopenie, die durch eine Autoimmunreaktion gegen Thrombozyten und Megakaryozyten verursacht wird. Typische Blutungssymptome der ITP sind Petechien und Schleimhautblutungen. Viele ITP-Patienten klagen zusätzlich über Erschöpfungssymptome und Fatigue bis hin zu depressiven Störungen (1). Nun zeigen aktuelle Daten des ITP World Impact Surveys (I-WISh), die von Dr. Carolin Kruse, Cleveland, Ohio, USA, und Kollegen beim ASH-Meeting als Poster präsentiert wurden, dass Ärzte das Symptom Fatigue nicht in gleichem Maße als substanzielles, die Lebensqualität deutlich einschränkendes Problem wahrnehmen wie die Patienten selbst (2).

Anhand einer Kasuistik veranschaulichte Dr. Peter Mohr, Buxtehude, auf dem ADO in Stuttgart seinem Publikum, dass in der Therapie des malignen Melanoms eine stetige Weiterentwicklung erfolgt; so wird demnächst die neue Leitlinie der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) publiziert, die nun bereits ab Stadium IIIA die BRAF-Testung vorsieht statt erst ab Stadium IIIB/C. Hintergrund ist, dass nach den Ergebnissen der COMBI-AD-Studie (1) bzw. der Studie Keynote-054 (2) den resezierten Melanom-Patienten in allen Stadien A bis D eine adjuvante Therapie entweder mit Dabrafenib/Trametinib (bei BRAF-mutierten, Zulassung erfolgte im August 2018) oder einem Anti-PD-1-Antikörper angeboten werden soll, um das Rezidivrisiko zu verringern. „Die BRAF-Testung kann dabei sowohl mit Material aus dem Lymphknoten als auch des Primärtumors durchgeführt werden.“

Die Immunonkologie hat auch in der Urologie einen immer höheren Stellenwert. Dies gilt insbesondere für das fortgeschrittene metastasierte Nierenzellkarzinom und Urothelkarzinom der Blase. Von allen Tumoren des Urogenitaltrakts hat das Nierenzellkarzinom die höchste Mortalität. 20-30% der Patienten weisen bereits bei Diagnosestellung Metastasen auf. Für Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen oder metastasierten RCC könnte in Zukunft die Kombination von Nivolumab (Opdivo^®) und Ipilimumab (Yervoy^®) eine therapeutische Option sein.

Die Liste der zugelassenen Indikationsgebiete für Immun-Checkpoint-Inhibitoren (CIs) wie Pembrolizumab wird immer länger. Zahlreiche positive Studiendaten bei verschiedenen soliden Tumoren lassen vermuten, dass dieser Trend unvermindert weitergeht. Bei einem Satellitensymposium von MSD beim DGHO 2018 wurden aktuelle Daten zu Pembrolizumab beim Lungenkarzinom, Kopf-Hals-Tumoren und gastrointestinalen Tumoren vorgestellt.

Die lokalen Standardtherapien beim Prostatakarzinom umfassen primär die operative Therapie und verschiedene strahlentherapeutische Interventionen (1). Während bei lokal begrenzten Tumoren eine gute Kontrolle erreicht werden kann, kommt es bei lokal fortgeschrittenen und schlecht differenzierten Karzinomen in bis zu 60% zu Rezidiven (2). Im Alltag wird häufig eine palliative Systemtherapie eingeleitet (3). Durch eine Verbesserung der bildgebenden Diagnostik können bereits bei niedrigen PSA-Werten kleine Metastasen abgebildet werden (4). Dies führte in den letzten Jahren zu einer Veränderung des Behandlungsmanagements zu Gunsten einer lokalen Salvagetherapie. Während die Salvage-radikale Prostatektomie bereits Einklang in die Leitlinien gefunden hat (5), sind andere heute noch attraktivere und frequenter durchgeführte Methoden, wie die Salvage-Lymphadenektomie noch als individuelle Therapiekonzepte anzusehen. Durch die PSMA-PET-Diagnostik wurden vermehrt atypische Metastasenlokalisationen bzw. Rezidive beschrieben (Abb. 1). Hierbei handelt es sich um Rezidive in Samenblasenresten, welche operativ oder mittels Strahlentherapie behandelt werden können.

Die Standardtherapie des Vulvakarzinoms, welches zunehmend jüngere Frauen betrifft, führt zu prognostisch, ästhetisch und funktionell unbefriedigenden Ergebnissen. Daher stellen wir ein neues Therapiekonzept für das Vulvakarzinom vor, welches die Kompartimentresektion (Vulvafeldresektion, VFR) mit therapeutischer Lymphonodektomie (tLNE) und anatomischer Rekonstruktion umfasst. Es basiert auf der Kompartiment- oder Krebsfeldtheorie der lokalen Tumorausbreitung und orientiert sich an der ontogenetischen Anatomie der Vulva. Das daraus abgeleitete chirurgische Vorgehen beinhaltet die Resektion des jeweiligen embryonalen Kompartiments ohne umgebendes Gewebe anderen embryonalen Ursprungs. Funktionell wichtiges Gewebe wird erhalten und ggf. für die anatomische Rekonstruktion der Vulva mit einfachen lokalen Lappenplastiken verwendet. Auf eine adjuvante Radiatio kann verzichtet werden. Die Auswertung der ersten unizentrischen 97 Patientinnen ist vielversprechend und weist darauf hin, dass dieses Konzept bei verminderter Morbidität und besserem funktionell-ästhetischen Ergebnis die Prognose der Patientin erheblich verbessert (1). Das 3-Jahres-rezidivfreie Überleben bei nodal-negativen Patientinnen wurde von 75% nach Standardtherapie auf 100% und bei nodal-positiven Patientinnen ohne adjuvante Radiatio von 26% auf 54% gesteigert.

Mit ca. 11.000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland ist das Endometriumkarzinom die häufigste gynäkologische Krebserkrankung. Das Zervixkarzinom stellt nach dem Ovarialkarzinom mit 6.500 Neuerkrankungen pro Jahr die dritthäufigste Entität gynäkologischer Tumoren dar. Typischerweise ist das Endometriumkarzinom eine Erkrankung der postmenopausalen Patientin. Mit der Zunahme von Risikofaktoren in den Industrieländern, wie beispielweise Adipositas oder Diabetes mellitus Typ II, die die Entstehung des Endometriumkarzinoms begünstigen, kann heutzutage das Auftreten des Endometriumkarzinoms gehäuft auch bei jüngeren, prämenopausalen Patientinnen beobachtet werden; so sind 10% der betroffenen Frauen jünger als 45 Jahre, ca. 4% der Frauen erkranken vor ihrem 40. Lebensjahr.

Die Strahlentherapie hat einen festen Stellenwert in der onkologischen Behandlung. Dabei konnten durch technische Weiterentwicklungen die Präzision und Wirksamkeit der Photonentherapie kontinuierlich verbessert werden. Die Partikeltherapie bietet in diesem Kontext in Abhängigkeit der eingesetzten Teilchen physikalische sowie biologische Vorteile im Vergleich zur konventionellen Photonentherapie, die in der klinischen Anwendung bei gezielter Indikationsstellung teils deutliche Verbesserungen der Ergebnisse erbringen. Die entsprechenden Grundlagen sowie derzeitige klinische Anwendungsgebiete und kommende Entwicklungen sollen hier dargestellt und erläutert werden. Bereits jetzt zeigen sich vielversprechende Ansatzpunkte für den Einsatz, die aber einer weitergehenden Prüfung in klinischen Studien bedürfen.

Die Ärztinnen und Ärzte in BNGO-Praxen engagieren sich seit Jahren nicht nur für die bestmögliche Therapie gynäkologischer Krebserkrankungen, sondern kümmern sich auch um die seelischen Auswirkungen der Krankheit und versuchen, Programme zur Krankheitsbewältigung zu etablieren. Wir stellen beispielhaft das Konzept der Stiftung Eierstockkrebs vor. Fort- und Weiterbildung über gynäkologische Krebserkrankungen sind die grundlegende Voraussetzung, um Patientinnen bestmöglich behandeln zu können. Wir weisen daher auf den Zertifizierungskurs der AGO e.V. hin.

Alleine durch die große Anzahl an betroffenen Patienten gebührt der Therapie des Prostatakarzinoms eine hohe inhaltliche sowie auch wirtschaftliche Bedeutung. Die Prognose des Prostatakarzinoms hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert, v.a. durch eine verbesserte Früherkennung und der daraus resultierenden Erkennung des Prostatakarzinoms in frühen – nicht lokal fortgeschrittenen oder metastasierten – und damit kurativ therapierbaren Stadien. Jedoch verstarben im Jahr 2012 etwa 13.000 Männer in Deutschland an einem Prostatakarzinom (1), sodass auch die Therapieoptionen beim lokal fortgeschrittenen und metastasierten Prostatakarzinom einer ständigen Weiterentwicklung unterliegen. Die aktuellen medikamentösen Therapieoptionen beim metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) sollen im Folgenden übersichtlich dargestellt werden und ein besonderes Augenmerk auf neue Therapieoptionen und Daten zu einer möglichen Sequenz der verschiedenen Therapieoptionen in der multimodalen Therapie von Patienten mit mCRPC gelegt werden.

Jede zehnte Frau in Deutschland, die an Brustkrebs erkrankt, ist noch keine 45 Jahre alt. Experten vermuten, dass viele der jungen Betroffenen erblich vorbelastet sind: Sie sind Trägerinnen eines oder mehrerer schädlich veränderter Gene, die den Tumor entstehen lassen. Die bereits bekannten Hochrisikogene wie etwa BRCA1 oder BRCA2 sind allerdings nur für höchstens ein Viertel der Fälle bei jungen Frauen verantwortlich. Ein Hamburger Forscherteam macht sich nun auf die Suche nach bisher noch nicht identifizierten Brustkrebsgenen. Die Deutsche Krebshilfe unterstützt das Projekt mit rund 209.000 €.

Anhand einer Blutprobe lassen sich mit dem ersten universellen Krebstest PanTum Detect Hinweise auf alle soliden Tumoren frühzeitig erkennen. Eine neue Technologie nutzt dabei für die Tumorerkennung das körpereigene Immunsystem und ermöglicht so Leistungsdaten, die den Test erstmals für Krebsscreening einsetzbar machen. Dass der Test einfach, ungefährlich und zusätzlich kostengünstig ist, macht eine jährliche Nutzung möglich. Dadurch besteht die Chance, lokal wachsende Tumoren rechtzeitig zu erkennen.

Der Einsatz zielgerichteter biologischer Medikamente und Immuntherapien in fast allen onkologischen Indikationen hat eine neue Ära in der klinischen Onkologie eingeläutet. Ein international besetztes Satellitensymposium von TESARO im Rahmen des Jahreskongresses der Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) beschäftigte sich mit der Perspektive der Patienten im Hinblick auf diese Entwicklung. Unter dem Vorsitz von Prof. Dr. Christoph Zielinski, Wien, Österreich, und Dr. Florian Scotté, Surènes, Frankreich, diskutierten Experten die supportivmedizinischen Herausforderungen der neuen Therapiemöglichkeiten und insbesondere die Erhaltungstherapie mit einem PARP-Inhibitor wie Niraparib (Zejula^®) bei Patientinnen mit rezidiviertem Ovarialkarzinom. Niraparib konnte das progressionsfreie Überleben (PFS) in einer großen Phase-III-Studie unabhängig vom BRCA-Mutationsstatus verlängern, wobei die Lebensqualität (QoL) der Frauen erhalten blieb.

Durch stetig optimierte Therapieansätze steigt die Rate an Langzeitüberlebenden mit einer Krebserkrankung. Es wird daher für den einzelnen Patienten wahrscheinlicher, bei Oligometastasierung/-progress oder symptomatischer Metastasierung eine Strahlentherapie (RT) zu erhalten. Die Kombination von RT und zielgerichteten antitumorösen Medikamenten kann z.B. ein vorzeitiges Umstellen der Systemtherapie verhindern. Es ist zu erwarten, dass diese „neuen“ Medikamente auch in der kurativen Situation vermehrt eingesetzt werden, z.B. in Kombination mit einer kurativen Radiochemotherapie (RCT), die bei vielen Organtumoren die Standardtherapie ist. Bei den klassischen Zytostatika ist bei Gemcitabin allgemein und bei Anthrazyklinen simultan zur Thorax-RT Vorsicht geboten. Bei neueren zielgerichteten Medikamenten gilt dies für BRAF-Inhibitoren generell, Bevacizumab bei Thorax-RT und Sorafenib/Sunitinib bei RT der Leber. Insgesamt sollten bei simultaner oder sequentieller Therapie hochkonformale RT-Techniken eingesetzt und der Patient klinisch engmaschig überwacht werden.

Die Messung der Lebensqualität (QoL) oder anderer Patient-reported Outcomes (PROs) ermöglicht die Bewertung in kurativer oder palliativer Intention eingesetzter Verfahren der Strahlentherapie untereinander sowie auch im Vergleich mit alternativen z.B. operativen Therapieverfahren. Aktuelle Studiendaten zum klinischen Nutzen einer Messung von PROs in der onkologischen Routineversorgung haben auch in der Strahlentherapie die Implementierung neuer technischer Lösungen ausgelöst. Der Erhalt der Lebensqualität ist das Ziel neuer Versorgungsstrategien in der geriatrischen Radioonkologie.

In der Therapie des Magenkarzinoms führt der Fortschritt der laparoskopischen Chirurgie zunehmend zu minimal-invasiver Chirurgie (MIC). Fragen bestehen insbesondere hinsichtlich der laparoskopischen D2-Lymphadenektomie (LAD) und der Radikalität und Sicherheit beim fortgeschrittenen Magenkarzinom. Die Inzidenz und Mortalität des Magenkarzinom sind in Deutschland rückläufig. Trotz dieser positiven Entwicklung bleibt die Prognose für Magenkarzinom-Patienten weiterhin schlecht. Das relative 5-Jahres-Überleben liegt bei lediglich 31-33% (1). Bereits zum Zeitpunkt der Diagnose findet man bei einem Großteil der Patienten ein fortgeschrittenes Karzinom. Bei nur 22% der Patienten ist das Karzinom bei Diagnose auf den Magen begrenzt. Rund 39% der Patienten zeigen eine Infiltration in angrenzendes Gewebe und weitere 40% weisen ein metastasiertes Krankheitsstadium auf (1). Rund 24%-54% der Magenkarzinom-Patienten entwickeln nach kurativer Resektion im weiteren Krankheitsverlauf ein Tumorrezidiv. Diese treten bei etwa 25% in Form von Lokalrezidiven und bei 75% in Form von metachronen Metastasen auf (2, 3). Eine kurative Behandlung setzt die Entfernung des Magens inklusive der regionalen Lymphknoten voraus. Das Standardvorgehen erfolgte in der Vergangenheit durch eine mediane Laparotomie. Die MIC hat durch das minimale Bauchwandtrauma bei vielen ausgedehnten Eingriffen eine deutliche schnellere Rekonvaleszenz der Patienten bewirkt, ist ein sicheres Verfahren und hat sich auch für die Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes bewährt. In dieser Arbeit sollen verschiedene Aspekte und Limitationen der MIC beim Magenkarzinom dargestellt werden.

Im Rahmen des Jahrestreffens der American Society of Hematology (ASH 2017) und des Europäischen Hämatologenkongresses (EHA 2018) trafen sich erneut Experten, um bestmögliche Therapieempfehlungen für das Multiple Myelom (MM) auszusprechen bzw. die bisherigen MM-Thesen zu aktualisieren. Ziel des interdisziplinären Expertengesprächs war es, auf Basis der publizierten sowie präsentierten Daten und der eigenen klinischen Erfahrung eine Orientierungshilfe zu geben sowie Konsequenzen für den Praxisalltag abzuleiten.
 

Die Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) ist weltweit die einzige Fachgesellschaft, die sich ausschließlich mit der onkologischen Supportivtherapie beschäftigt. Der Jahreskongress fand in diesem Jahr vom 28.-30. Juni in Wien statt. Auch der Berufsverband der Niedergelassenen Gynäkologischen Onkologen in Deutschland e.V. (BNGO) konnte 2 Beiträge als Poster vorstellen.

Der Interessenverband zur Qualitätssicherung in der Uro-Onkologie Deutschland e.V. (IQUO) hat sich jüngst in d-uo (Deutsche Uro-Onkologen) umbenannt. Am 25. August 2018 fand in Berlin die Auftaktveranstaltung einer bundesweiten d-uo-initiierten Fortbildungsserie statt. Nach einer Darstellung der künftigen Herausforderungen in der ambulanten Uro-Onkologie erfolgte die Vorstellung der bisher erreichten Etappenziele durch den Vorsitzenden des d-uo-Vorstandes. In einem Dokumentationsworkshop konnten zahlreiche Interessierte dann an einer Online-Dokumentation mit der neuen Software teilnehmen. Anschließend wurden die Jahresneuheiten der Tumorentitäten Urothelkarzinom, Prostatakarzinom und Nierenzellkarzinom vorgestellt und unter Bezug auf die Leitlinien sowie mittels Fallberichten diskutiert. Nach einem Gastbeitrag des Direktors der Urologischen Klinik der Charité in Berlin, Prof. Dr. Thorsten Schlomm, zum Thema Kooperation und Netzwerk zwischen Universität und Praxis am Beispiel der genbasierten Therapie bildete die Vorstellung der d-uo-Registerstudie zur Verbesserung der urologischen Versorgungsforschung (VF) den Abschluss der gut besuchten Veranstaltung.