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Diagnostik

Endosonographisch wird eine hochgradig malignomsuspekte, echoarme, inhomogene Raumforderung im Bereich des Pankreaskopfes mit konsekutivem Verschlussikterus diagnostiziert.Wie gehen Sie weiter vor? Stimmen Sie auf der nächsten Seite ab!

TED-Frage 1

Weitere Diagnostik

Die Staging-Untersuchung zeigt keine weiteren Malignome, insbesondere keine pulmonalen, hepatischen oder ossären Metastasen. Die interdisziplinäre Tumorkonferenz beschließt eine primäre Operation. Während dieses ersten stationären Aufenthaltes wird die Patientin von ärztlicher Seite bei einem Gewichtsverlust von 4,9% in den vergangenen 2 Wochen und einem Body Mass Index (BMI) von 30,4 kg/m2 als adipös beschrieben. Die Patientin erreicht im Nutritional Risk Screening (NRS) durch eine onkologische Pflegefachkraft einen Punkt. Es werden keine weiteren ernährungstherapeutischen Maßnahmen eingeleitet.Ist bei dieser Patientin im Verlauf ein durch das NRS detektierbares Risiko für Mangelernährung zu erwarten? Stimmen Sie auf der nächsten Seite ab!

TED-Frage 2

OP und Histologie

Wenige Tage später erfolgt die stationäre Aufnahme zur pyloruserhaltenden partiellen Duodenopankreatektomie mit Cholezystektomie und Pfortaderteilresektion. Die histologische Untersuchung ergibt ein mäßiggradig differenziertes Adenokarzinom des Pankreaskopfes, UICC-Stadium III. Wie gehen Sie weiter vor bezüglich Ernährungsempfehlungen für diese Patientin? Stimmen Sie auf der nächsten Seite ab!

TED-Frage 3

Therapie und weiterer Verlauf

Der postoperative Kostaufbau erfolgt etwas verzögert. Am 7. und 11. postoperativen Tag erfolgen Ernährungsberatungen durch eine Ernährungsfachkraft, in denen die Funktion des Pankreas und die Veränderungen in Folge der Operation thematisiert werden. Die Einnahme der Pankreasenzympräparate und ihre Dosierung sowie die angepasste Vollkost werden besprochen. Im Arztbrief wird das Pankreasenzympräparat mit einer Dosierung von 25.000 IE zu den Mahlzeiten verordnet.Das interdisziplinäre Tumorboard empfiehlt eine adjuvante Chemotherapie, die 2 Monate später startet. Die Patientin weist nun einen Gewichtsverlust von 11,1% ihres Körpergewichts bei einem BMI von 28,8 kg/m2 auf. Im Verlauf kam es bisher mehrfach zu Leukopenien, aufgrund derer die Dosis der Chemotherapie reduziert werden musste. Die Patientin berichtet zudem Steatorrhoen und beschreibt: „An dem veränderten Stuhlgang sehe ich, dass mein Körper an der Heilung arbeitet. Das ist ein gutes Zeichen.“

Zusammenfassung

Fazit: Hoher BMI und Gewichtsverlust

Fälle wie dieser können im klinischen Alltag häufig beobachtet werden. Bei dieser Patientin maskierte ein zu Beginn etwas höherer BMI die Dramatik des Gewichtsverlustes. Es kommt hinzu, dass die Patientin mit einem initialen Gewichtsverlust von 4,9% unter dem Grenzwert von > 5% lag, der das Screening erleichtert hätte. Doch der Zeitraum, in dem dieser Gewichtsverlust auftrat, war wesentlich kürzer als das Kriterium im Screening. Rein rechnerisch könnte man sagen, dass ein Gewichtsverlust von > 5% innerhalb eines Monats (schwere Störung des Ernährungszustandes gemäß NRS) einem wöchentlichen Gewichtsverlust von 1,25% entspricht. Die Patientin im Fallbeispiel hatte umgerechnet einen Gewichtsverlust von 2,45% pro Woche. Damit könnte man die Störung des Ernährungszustandes als „schwer“ charakterisieren, v.a. vor dem Hintergrund des zu erwartenden weiteren Gewichtsverlustes bei anstehendem großen viszeralchirurgischen Eingriff. Dadurch hätten schon früher ernährungstherapeutische Maßnahmen eingeleitet werden können. Doch dieses Vorgehen entspricht offiziell nicht den Regeln des Screenings. Die nachträgliche Überprüfung der GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition)-Kriterien zeigt jedoch, dass bereits beim ersten stationären Aufenthalt eine moderate Mangelernährung bestand.Dieses Beispiel zeigt auch, wie schwer es ist, das Risiko auf Mangelernährung frühzeitig zu erkennen. Ein Gewichtsverlust von 4 kg klingt nicht viel. Doch bei einem Ausgangsgewicht von 80 kg sind das bereits 5% – und damit besteht sehr wahrscheinlich ein Risiko auf Mangelernährung. Auch Ödeme oder Aszites verfälschen im klinischen Alltag häufig die Screening-Ergebnisse. Des Weiteren wurde die Patientin nur einmal gescreent und nicht wiederholt, wie in den Leitlinien empfohlen. Auch wäre allein aufgrund des anstehenden großen viszeralchirurgischen Eingriffes eine orale Trinknahrung 5-7 Tage vor der Operation zu empfehlen.Der zweite Punkt, den dieses Fallbeispiel gut aufzeigt, ist die Bedeutung einer guten Schulung und Verordnung von Pankreasenzympräparaten. Postoperativ zeigen sich bei Pankreaskopfresektionen nicht immer sofort Steatorrhoen und zudem sind die Patient:innen oft nicht aufnahmefähig, während sie auf den histologischen Befund warten. Die Verordnung „zu den Mahlzeiten“ ist aussagekräftiger als „25.000 IE 1-1-1“, was auch sehr häufig beobachtet wird. Doch es spiegelt nicht wider, dass eigentlich etwa 2.000 IE pro Gramm Nahrungsfett eingenommen werden müssen. Die Patient:innen brauchen eine gute Schulung zur Einnahme der Pankreasenzympräparate zu einem Zeitpunkt, zu dem sie aufnahmefähig sind und die Steatorrhoen wahrnehmen.Die Patientin erhielt begleitend zur Chemotherapie weitere Ernährungsberatungen, in denen die Einnahme der Pankreasenzympräparate sowie eine energie- und eiweißreiche Ernährung besprochen wurden. Sie erweiterte ihre Lebensmittelauswahl auf die Vollkost und erhielt Tipps gegen Inappetenz. Darunter konnte sich ihr Gewicht stabilisieren, und der Stuhlgang normalisierte sich. Doch das ist in Deutschland keine Regelversorgung und viele Patient:innen werden nach dem stationären Aufenthalt nicht weiter beraten und der Gewichtsverlust schreitet fort, bis die Folgen irreversibel sind.Lesen Sie auch den Übersichtsartikel: Fuhse K, Ockenga J. „Ernährungstherapie bei gastroonkologischen Patient:innen“. JOURNAL ONKOLOGIE 09/2021https://www.journalonko.de/artikel/lesen/ernaehrungstherapie_gastroonkologischen_patientinnen

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