JOURNAL ONKOLOGIE 04/2018

Bei Krebserkrankungen wurden Therapieentscheidungen bisher überwiegend auf der Grundlage klinischer Kriterien getroffen. Das ändert sich, denn zunehmen bestimmt die Molekularpathologie die Behandlungsstrategie. In einer Podiumsdiskussion sprach Molekularbiologe Dr. Markus Tiemann zur Funktion der Pathologie als Lotse für die Therapieentscheidung. Bedeutung und Verantwortung der Pathologen werde durch die neuen diagnostischen Möglichkeiten und deren Bedeutung für die Therapieentscheidung erheblich gestärkt.

Die Chemotherapie ist weiterhin eine wichtige Säule der systemischen onkologischen Therapie, betonte Prof. Dr. Hartmut Link, Kaiserslautern. Damit ist auch die Prophylaxe von febrilen Neutropenien (FN) als lebensbedrohliche Komplikation der Chemotherapie weiterhin von großer Bedeutung. Die FN-Prophylaxe mit Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktoren wird nach der aktuellen S3-Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen Patienten“ (1) nicht nur abhängig von der Art der Zytostatika empfohlen, sondern auch unter Berücksichtigung von individuellen Risikofaktoren, die sich im Verlauf der Behandlung ändern können. Deshalb sollte das FN-Risiko vor jedem Chemotherapie-Zyklus erneut ermittelt werden.

Kopf-Hals-Tumoren entwickeln sich zumeist bei älteren Patienten, denen oftmals die übliche Chemotherapie kaum zuzumuten ist. Da die Inflammation ein früher Schritt bei der Karzinogenese dieser Tumoren darstellt, ist die Immuntherapie generell eine Option, die schon früh genutzt werden sollte und von der zudem auch ältere Patienten profitieren.

Der orale Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) Lenvatinib (Lenvima^®) ist seit Mai 2015 für die Behandlung von Erwachsenen mit progressiven, lokal fortgeschrittenen oder metastasierten differenzierten Schilddrüsenkarzinomen zugelassen, die nicht auf eine Radiojodtherapie (rrDTC) angesprochen haben. Während des DKK diskutierten Experten über ihre Erfahrungen mit diesem TKI, der sich in den letzten 2 Jahren zum Standard der rrDTC-Therapie in der Erstlinie entwickelt hat.

Mit Nivolumab (Opdivo^®) steht seit April 2016 erstmals eine immunonkologische Therapieoption zur Behandlung des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms (RCC) nach Vortherapie in der Monotherapie zur Verfügung. Während des DKK diskutierten Experten über einen Einsatz einer Kombinationstherapie aus Nivolumab+Ipilimumab schon in der Erstlinientherapie des RCC, den die EAU (European Association of Urology) schon vor der entsprechenden Zulassung in ihren Guidelines empfiehlt.

Eine signifikante Reduktion des Rezidiv-Risikos ist bei Frauen mit frühem HER2-positiven Mammakarzinom durch eine doppelte Antikörper-Blockade mit Trastuzumab und Pertuzumab zu erwirken. Damit lassen sich die an sich schon guten Heilungschancen der Patientinnen weiter verbessern. Auf dieses Ergebnis der APHINITY-Studie wurde beim DKK in Berlin hingewiesen.

Eribulin ist eine der wenigen Substanzen, die beim fortgeschritten HER2- und/oder triple-negativen Mamma-karzinom (TNBC) das Gesamtüberleben verlängern können. Nun gibt es neue Daten zur Kombinationstherapie mit Pembrolizumab.

Die AGO-OVAR NOVA-Studie untersuchte eine Niraparib-Erhaltungstherapie bei Frauen mit Ovarialkarzinom, die (partiell oder komplett) auf die vorangegangene Platin-basierte Chemotherapie angesprochen hatten (1). Die Studie zeigte die Langzeitwirksamkeit der Erhaltungstherapie mit Niraparib bei Frauen sowohl mit als auch ohne BRCA-Keimbahnmutation, erläuterte Prof. Dr. Sven Mahner, München, bei einem Satellitensymposium im Rahmen des DKK (2).

„Bisher wird nicht einmal die Hälfte der Patienten, die potenziell für die Therapie infrage kommen, auf die PD-L1-Expression getestet.“ Prof. Dr. Martin Reck, Großhansdorf, ist überzeugt, dass die Testung einen festen Platz in der primären Diagnostik haben sollte. Die Auswertung der Keynote-024-Studie belegt einen klaren Überlebensvorteil der Pembrolizumab-Monotherapie gegenüber einer Chemotherapie.

Derzeit liegt die objektive Ansprechrate (ORR) bei aktueller systemischer Therapie des CD30-positiven kutanen T-Zell-Lymphoms bei etwa 30-40% und bis zur nächsten Behandlung vergehen median weniger als 4 Monate. Mit Brentuximab Vedotin (Adcetris^®) steht seit Dezember 2017 eine zielgerichtete Therapie für Patienten mit CD30-positivem kutanen T-Zell-Lymphom (CTCL), mit mindestens einer vorangegangenen systemischen Behandlung zur Verfügung, bei der eine objektive Ansprechdauer (ORR) von 4 Monaten und länger erreicht wird.  „Wir sind froh, eine weitere Therapie anbieten zu können“, sagte PD Dr. Chalid Assaf, Darmstadt.

Für Patienten mit akuter myeloischer Leukämie (AML) und aktivierender FLT3-Mutation gibt es nun erstmals eine zielgerichtete Option für Induktion, Konsolidierung und Erhaltungstherapie. Experten betonten den Stellen-wert molekularer Tests zu Therapiebeginn.

Beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom bereits als Standard etabliert, bietet die immunonkologische Therapie jetzt auch für Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom (SCLC) neue Perspektiven.

Der Therapiealgorithmus zur Behandlung des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) in der Erstlinie steht womöglich vor einer Änderung – in Zukunft könnten hier auch Kombinationen mit Krebsimmuntherapien eingesetzt werden.

Das Osteosarkom stellt den häufigsten primären malignen Knochentumor im Kindes- bzw. Jugendalter dar und manifestiert sich am häufigsten an den Metaphysen langer Röhrenknochen, deren Befall sich klinisch meist durch lokale Symptome äußert. Eine weitere Inzidenz-Häufung zeigt sich im fortgeschrittenen Lebensalter, d.h. es liegt eine bimodale Altersverteilung vor. Eine Metastasierung besteht zum Diagnosezeitpunkt bereits bei ca. einem Fünftel der Patienten und betrifft am häufigsten die Lunge. Die Überlebensrate von Patienten mit High-grade-Osteosarkom hat sich seit der Einführung der zusätzlichen systemischen Chemotherapie trotz verschiedenster Versuche der Dosisintensivierung und Kombinationstherapie kaum verändert, sodass die bereits seit den 1970er Jahren als beim Osteosarkom wirksam bekannten Substanzen in der Dreifachkombination als MAP-Chemotherapie (Methotrexat, Doxorubicin und Cisplatin) die am häufigsten verabreichte Kombination darstellt. Die Entwicklung neuer Therapieansätze und Substanzen ist daher nicht nur dringend zur Verbesserung der Prognose in der Erstlinientherapie, sondern auch für die Behandlung in weiteren Therapielinien und bei Patienten mit nicht resektablen Metastasen vonnöten.

Maligne Metastasen sind die häufigsten Tumorbefunde des Knochens. Die Frage, wie Knochenmetastasen korrekt versorgt werden, stellt sich bei fortschreitender Alterung der Bevölkerung und der damit einhergehenden Prävalenzsteigerung von Tumorerkrankungen immer häufiger. Die möglichen Therapieoptionen reichen von der konservativen Therapie über minimal-invasive Verfahren, wie z.B. die Radiofrequenzablation, bis hin zu offenen Resektionstechniken und Stabilisierungsverfahren. Die Indikationsstellung sollte dabei stets dem individuellen Zustand sowie den Wünschen und Bedürfnissen des Patienten gerecht werden. Der vorliegende Artikel gibt einen Überblick über den aktuellen wissenschaftlichen Stand der chirurgischen Knochenmetastasentherapie und informiert über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten.

Die Strahlentherapie ist neben der Chemotherapie und der Operation eine tragende Säule in der Therapie onkologischer Erkrankungen. Die in der onkologischen Therapie üblichen Dosis-Konzepte zielen darauf ab, vor allem das klonogene Zellüberleben, also die Zellproliferation von Tumorzellen, zu eliminieren, die zytotoxische Wirkung auf Tumorzellen steht im Vordergrund. In der Therapie benigner Erkrankungen erklärt sich die Wirkung der Strahlentherapie durch eine Beeinflussung biologischer Prozesse wie Hemmung der Proliferation, Differenzierung und Entzündungsmediation. Die hierbei verwendeten Dosierungen unterscheiden sich dementsprechend grundlegend zur onkologischen Therapie. Die Strahlentherapie findet in einer Reihe gutartiger Erkrankungen eine breitgefächerte Anwendung. Diese beschränkt sich nicht nur auf benigne Tumoren wie Meningeome, Neurinome (Akustikusneurinome) oder Hypophysenadenome, sondern sie kann beispielsweise auch erfolgreich zur Proliferationshemmung von Fibroblasten wie etwa zur Prophylaxe von Keloiden (überschießend wachsende Fibroblasten z.B. bei gestörter Wundheilung), zur Behandlung des M. Dupuytren (Erkrankung des Bindegewebes der Handinnenfläche) oder M. Ledderhose (hier ist das Bindegewebe der Füße betroffen) angewendet werden. Im Bereich des Bewegungsapparats und ossärer Veränderungen im weiteren Sinne findet die als „Röntgenreizbestrahlung“ bekannte Strahlentherapie verschiedener degenerativer und entzündlicher Prozesse eine breitgefächerte Anwendung. Typische häufige Beispiele sind die Epicondylopathia humeri, Kalkaneodynie (plantarer Fersensporn) und Achillodynie (dorsaler Fersensporn) sowie die Arthrosis deformans kleiner und großer Gelenke. Eine für den Strahlentherapeuten häufige Indikation ist auch die Prophylaxe heterotoper Ossifikationen vor allem im Bereich der Hüfte. Der folgende Übersichtsartikel gibt einen Einblick in diese Anwendungen.

Die akute myeloische Leukämie (AML) ist die häufigste akute Leukämie im Erwachsenenalter und mit einer schlechten Prognose assoziiert. Charakteristisch ist die abnorme Proliferation und Differenzierungsblockade myeloischer Vorläuferzellen. Während eine Fülle an Studien die Rolle der konventionellen Induktionschemotherapie, das Mutationsspektrum und die Subentitäten der AML untersuchten, gab es erst im Zeitraum 2016/2017 fünf Neuzulassungen.

Die akute myeloische Leukämie (AML) ist eine biologisch und klinisch sehr heterogene maligne hämatologische Neoplasie. Nach der remissionsinduzierenden Induktionschemotherapie stellt sich die Frage nach der Weiterbehandlung, um die Remission zu vertiefen und eine langfristige Heilung zu erzielen, wobei hierfür entweder eine Chemotherapie oder eine allogene Stammzelltransplantation (alloSCT) in Frage kommen. Unter Berücksichtigung molekular-zytogenetischer und patientenspezifischer Faktoren wie Komorbiditäten oder Spenderverfügbarkeit ergeben sich unterschiedliche Behandlungsalgorithmen, die das jeweilige Rezidivrisiko und die therapieassoziierte Mortalität berücksichtigen, um die individuell beste Wahl zwischen Chemokonsolidierung und alloSCT zu treffen. Es existieren verschiedene Kriterien, die die Entscheidung zur Indikation einer alloSCT maßgeblich bestimmen. Diese Kriterien werden im vorliegenden Artikel erläutert.

In der Hämatoonkologie rückt die Individualisierung der Therapie immer weiter in den Fokus der Behandlung. Seitdem hämatologische Neoplasien auf molekularer Ebene besser charakterisiert sind, werden diese anhand ihrer zugrundeliegenden molekulargenetischen Pathomechanismen in viele unterschiedliche Subtypen unterteilt. Differentiell aktivierte Signalwege sind für die Prognose und damit für den Therapieverlauf hämatologischer Neoplasien von entscheidender Bedeutung. Die Bestimmung von somatischen Mutationen und chromosomalen Aberrationen hat ihre Hauptindikation zum Zeitpunkt der Erstdiagnose, bei der Verlaufskontrolle und bei der Überwachung therapeutischer Maßnahmen. Einen überragenden Vorteil gegenüber der mikroskopischen Diagnostik bieten molekulare Nachweisverfahren bei der Früherkennung von Rezidiven. Ein Anstieg der entsprechenden molekularen Marker kann dem klinischen Rezidiv um mehrere Monate vorausgehen. Das Feld der molekularen Hämatoonkologie wurde durch die Einführung moderner Hochdurchsatz-Sequenziertechnologien revolutioniert. Durch den Einsatz der sog. DNA-Sequenzierung der zweiten Generation (Next-Generation Sequencing, NGS) werden komplexe Pathomechanismen erfasst und ermöglichen damit eine maßgeschneiderte, präzise medikamentöse Therapie für den einzelnen Patienten. Innerhalb der NGS-Analytik wurden ebenfalls enorme innovative Fortschritte erzielt. Neue Weiterentwicklungen, zusammengefasst unter dem Begriff Hybrid-Capture-basiertes NGS, haben Eingang in die Routinediagnostik gefunden. Welche Vorteile bieten innovative NGS-Verfahren und wie werden diese in der molekularpathologischen Diagnostik hämatologischer Systemerkrankungen eingesetzt? Eine Antwort auf diese Frage finden Sie in diesem Artikel.

Eine nicht offensichtlich einzuordnende Eosinophilie sollte diagnostisch abgeklärt werden, insbesondere wenn der Wert der eosinophilen Granulozyten im peripheren Blut 1.500/µl übersteigt (definiert als Hypereosinophilie, HE). Weil die HE allein unspezifisch ist, mit ihr viele Symptome assoziiert sind und sie als Begleitphänomen bei einer Vielzahl von Erkrankungen vorkommt, spielt sie eine mehr oder weniger große Rolle im gesamten Bereich der Inneren Medizin. Ihren Schwerpunkt hat sie – als Ursprungsort des Geschehens – insbesondere im Gebiet der Hämatologie (Leukämie und Lymphome), aber auch in der Rheumatologie/Immunologie (Autoimmunerkrankungen und Vaskulitiden) sowie der Pneumologie (Lunge eines der am häufigsten betroffenen Organe).

Das Nierenzellkarzinom (RCC) ist mit 90% der häufigste bösartige Tumor der Niere und geht vom Epithel verschiedener Nephron-Abschnitte aus (Tab. 1). In der deutschen Krebsstatistik belegt es aktuell bei den Männern (mit 3,8% der Neuerkrankungen) Platz 6 und bei den Frauen (mit 2,4%) Platz 10 der häufigsten Tumorlokalisationen. Unter den urologischen Malignomen ist es bei den Männern nach dem Prostata und dem Urothelkarzinom der Harnblase das dritthäufigste Malignom und bei den Frauen sogar der häufigste urologische Tumor (1). Die Mortalität in Deutschland ist dank früherer Diagnostik und Therapie aktuell sinkend mit 8/100.000 für Männer und 3/100.000 für Frauen; die Inzidenz beträgt etwa 22/100.000 für Männer und 10/100.000 für Frauen (2).

Das Alter ist ein unabhängiger Risikofaktor für viele Erkrankungen – so auch für Krebs, venöse Thomboembolien (VTE) und für Vorhofflimmern (VF). Eine Krebserkrankung selbst steigert sowohl das VTE-Risiko als auch das Risiko für VF und Schlaganfall. Mit zunehmendem Alter wird also nicht nur das Kollektiv von Patienten mit einer Tumorerkrankung und einer VTE immer größer, sondern auch das Kollektiv von Patienten mit Tumorerkrankung und VF. Prof. Dr. Hanno Riess, Berlin, sprach mit JOURNAL ONKOLOGIE über die Problematik dieser Komorbidität bei Krebspatienten und über Therapiestandards auf der Basis aktueller Studiendaten.

Die Messung Patienten-relevanter Endpunkte gewinnt zunehmende Bedeutung in der Versorgung onkologischer Patienten und wird auch von Behörden als Qualitätssicherungsmerkmal gefordert. Zur Qualitätssicherung der ambulanten Betreuung von gynäkologischen Tumorpatientinnen und zur Kontrolle der Lebensqualität der Patientinnen führt der Berufsverband Niedergelassener Gynäkologischer Onkologen in Deutschland e.V. (BNGO) seit mehreren Jahren in regelmäßigen Abständen Patientinnenumfragen durch (1). Sie dienen der Erfassung der Zufriedenheit mit der Behandlung und der Belastungen durch Krankheit und Therapie. Beim Deutschen Krebskongress 2018 im Februar in Berlin stellte der BNGO die Daten der aktuellen Umfrage im letzten Tertial 2017 erstmals vor (2).

Eine randomisierte, offene, Multizenterstudie zum Einsatz von Cabazitaxel versus einem Androgenrezeptor (AR)-gerichteten Präparat (Abirateron oder Enzalutamid) bei Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) nach Vorbehandlung mit Docetaxel und frühem Nicht-Ansprechen nach AR-gerichtetem Präparat (CARD) – Studie AP 97/17 der AUO.

Die Studie von besonderem Interesse in dieser Ausgabe ist die Phase-I-Studie mit HER2xCD3-Antikörpern für HER2-positive Tumoren.

Krebspatienten haben ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien (VTE). Die randomisierte, kontrollierte Studie Hokusai-VTE-Cancer zeigte, dass Edoxaban in der Rezidivprophylaxe von Krebs-assoziierten VTE eine effektive und gut verträgliche Alternative zu niedermolekularen Heparinen (NMH) sein kann.

Aktualisierte Langzeitdaten der Keynote-006-Studie zeigten, dass der PD-1-Antikörper Pembrolizumab auch nach fast 3 Jahren einen Überlebensvorteil im Vergleich zu Ipilimumab bei Patienten mit nicht-resezierbarem oder metastasiertem Melanom erzielt. Dies wurde bei einem Satellitensymposium auf der DDG-Tagung in Stuttgart berichtet.

Die Inzidenz von Lungenkrebs liegt in Deutschland bei 55.300 Fällen pro Jahr und ist gekennzeichnet durch eine hohe Mortalität. Lungenkrebs entsteht vorwiegend durch externe Faktoren wie Tabakrauch, Radon oder genetische Alterationen. Mehr als 80% aller Lungenkrebsfälle sind histologisch nicht-kleinzellig (NSCLC). Entscheidend für den Einsatz einer personalisierten innovativen Therapiewahl beim NSCLC ist es, die betroffenen Patienten auf bestimmte Genmutationen molekulardiagnostisch zu testen. Hierdurch lässt sich in bestimmten Fällen eine eher unspezifische Chemotherapie ersparen und eine um Monate und Jahre verlängerte Lebensdauer erzielen.

Die Kinderhilfe KAKADU e.V. fördert seit 25 Jahren gezielt und unbürokratisch Kinderhilfsprojekte in Peru und Sri Lanka.

Lange Zeit konnte man Patienten mit fortgeschrittenem Urothelkarzinom nach Versagen einer Platin-basierten Chemotherapie nicht mehr viel anbieten. Durch die Zulassung von Checkpoint-Inhibitoren wie Pembrolizumab in der Zweitlinie hat sich diese Situation heute deutlich verbessert.