JOURNAL ONKOLOGIE

Die Mai-Ausgabe von JOURNAL ONKOLOGIE 2023 befasst sich mit dem Lungenkarzinom (sowohl kleinzellig als auch nicht-kleinzellig) und dem Pleuramesotheliom. Passend zu diesem Titelthema werden auch Neuigkeiten aus der Lungenkrebs-Therapie, die auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft der Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) sowie dem European Lung Cancer Congress vorgestellt wurden, berichtet. Darüber hinaus finden Sie einen Fortbildungsartikel zur Beta-Thalassämie. Wir wünschen Ihnen eine spannende Lektüre!

Die Einführung zahlreicher zielgerichteter Substanzen und Immuntherapeutika hat die Therapieoptionen beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) wesentlich bereichert. Dies macht eine Fortschreibung der onkologischen Leitlinien der höchsten Entwicklungsstufe (S3-Leitlinie) erforderlich, die 2022 publiziert wurden.

Die Therapiemöglichkeiten beim nicht-kleinzelligen Lungekrebs (NSCLC) werden vielfältiger, personalisierter, aber auch komplexer. Auf einem Symposium während des Pneumologiekongresses 2023 in Düsseldorf erläuterte Prof. Dr. Reinhard Büttner, Köln, dass dies auch in der Pathologie der Fall ist. Zudem können in den früheren Stadien des NSCLC verschiedene Kombinationen mit Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI) und Chemotherapie sehr erfolgreich angewendet werden.

Der Einsatz systemischer Therapien kann das Operationsergebnis beim resektablen nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) langfristig sichern. Mit Atezolizumab zusätzlich zur adjuvanten platinbasierten Chemotherapie lassen sich Rezidiv- und Sterberisiko um fast 60% senken.

Die Zulassungserweiterung der Europäischen Kommission für den PD-1-Antikörper Cemiplimab bei Erwachsenen mit einem PD-L1-positiven nichtkleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) ohne eine behandelbare Treibermutation ermöglicht nun die Kombination des Checkpointinhibitors mit einer platinbasierten Chemotherapie in der Erstlinie (1). Indiziert sind sowohl die Mono- als auch die Immunchemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, für die keine Radiochemotherapie infrage kommt, sowie bei metastasierten Tumoren. Wann eine Monoimmuntherapie und wann eine Kombinationstherapie angewendet wird, erklärten Expert:innen auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP).

PD Dr. Daniel Christoph, Leitender Oberarzt an der Fachklinik für Internistische Onkologie & Onkologische Palliativmedizin in Essen stellte anlässlich des 63. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) unter anderem Kombinationstherapien mit Checkpoint-Inhibitoren zur Therapie des NSCLC (nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom) Stadium IV vor.

Der Drittgenerations-ALK-Inhibitor Lorlatinib ist eine hochwirksame Substanz zur Behandlung des ALK-positiven (ALK+) nicht kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC), betonten Experten bei einem Satellitensymposium im Rahmen des Europäischen Lungenkrebskongresses (ELCC) 2023. Sie plädierten aus vielfältigen Gründen dafür, den Inhibitor in der 1. Therapielinie einzusetzen.

Beim kleinzelligen Lungenkarzinom (SCLC) im Stadium Extensive ­Disease (ED) ist die Immuntherapie in der Erstlinie angekommen. Was bedeutet das für die weiteren Therapielinien? Topotecan bleibt weiterhin Standard beim rezidivierenden SCLC, es gibt aber auch andere vielversprechende Ansätze wie PARP-Inhibitoren, Antikörper-Wirkstoff-Konjugate (ADC) und bispezifische Antikörper (BiTe), erläuterte Prof. Dr. Andrea Ardizzoni, Bologna, Italien, beim diesjährigen ELCC.

Im März 2023 fanden mit dem Jahrestreffen der German Breast Group (GBG), der St. Gallen International Breast Cancer Conference (SG-BCC) und dem State-of-the-Art-Meeting der Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) 3 Kongresse rund um das Thema Brustkrebs statt. Unsere Sonderkorrespondentin Dr. rer. nat. Petra Ortner sprach mit namhaften Expert:innen und etablierten Wissenschaftler:innen auf dem Gebiet des Mammakarzinoms. Die Video-Statements zu aktuellen Studien und Therapie­optionen können Sie sich gebündelt in unserer Infothek ansehen unter www.med4u.org/26163.

Die Systemtherapie des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) unterliegt stetigen Innovationen. Gab es um die Jahrtausendwende nur die palliative Chemotherapie, wurden zunächst die Treiberalterationen und ihre gezielten Therapiemöglichkeiten (Targeted Therapies) ca. 2004 und vor nunmehr ca. 7 Jahren die Checkpoint-Inhibitoren als Therapieoption entdeckt. Die Überlebenszeiten dieser Erkrankung haben sich dadurch – auch messbar in epidemiologischen Erhebungen – verbessert. Auch rückte die Systemtherapie stetig in frühere Stadien vor, zunächst die adjuvante Chemotherapie, dann die adjuvante gezielte Therapie und die adjuvante oder neoadjuvante Chemoimmuntherapie. Darüber hinaus kommen immer wieder neue behandelbare Treiberalterationen hinzu. Im vorliegenden Artikel finden Sie eine Übersicht über die aktuellen Optionen der systemischen Therapie beim NSCLC.

Aktivierende Mutationen des epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptors (EGFR) treten beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) häufig auf. Bei Tumoren mit „klassischen“ EGFR-Mutationen haben sich Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) als Erstlinientherapie etabliert. Um primäre und sekundäre Therapieresistenzen zu überwinden, wurden TKI mit verbesserter Wirksamkeit entwickelt. Mit dem Aufkommen neuer Medikamentenklassen, zu denen auch Antikörper-Wirkstoff-Konjugate (ADC) und monoklonale (bispezifische) Antikörper gehören, entwickeln sich die Strategien zur Inhibition der onkogenen Funktion der ErbB-Rezeptorfamilie mit hohem Tempo weiter. Im Gegensatz zu EGFR war HER2 lange Zeit ein schwieriges therapeutisches Ziel, aber ein besseres Verständnis seiner Struktur hat zur Entwicklung neuerer TKI-Generationen geführt. Auch HER3 und HER4 besitzen onkogenes Potenzial und insbesondere für HER3 werden derzeit zielgerichtete Therapie­ansätze entwickelt. Diese wurden in einer Übersichtsarbeit erörtert, die wir im Folgenden zusammenfassen.

Die Entdeckung stetig neuer Treibermutationen und Therapien beim nicht-kleinzelligen Lungenkrebs (NSCLC) splittet die große Gruppe der Betroffenen in kleine Gruppen auf, die ganz spezifische Bedürfnisse haben. Der Verein zielGENau e.V. vertritt diese Patient:innen als Dachorganisation.

Platin/Etoposid und Strahlentherapie sind nach wie vor wichtige Komponenten der Therapie des kleinzelligen Lungenkarzinoms (SCLC). Inzwischen ist die Therapie jedoch vielfältiger und auch wirksamer geworden (Abb. 1). Liegt eine lokal begrenzte Erkrankung vor (limited disease), besteht die Standardtherapie in der Regel in einer simultanen Chemo-Strahlentherapie. Die 5-Jahres-Überlebenschance liegt hiermit bei 30-35%. Bei sehr kleinem Tumor ohne mediastinalen Lymphknotenbefall (T1-2 N0-1) stellt die Operation mit adjuvanter Chemotherapie eine Alternative dar. Liegt hingegen ein metastasiertes SCLC vor, bildet die kombinierte Immun-Chemotherapie, bestehend aus Atezolizumab oder Durvalumab + Platin/Etoposid, die erste Therapielinie. Damit bietet die Immuntherapie erstmals auch SCLC-Patient:innen mit extensive disease (ED) eine Perspektive. Das spiegelt sich in der im Januar 2023 aktualisierten Onkopedia-Leitlinie wider. Im Folgenden sind einige wichtige Änderungen mit Fokus auf die Erst­linientherapie aufgezeigt.

Für die Zweitlinientherapie des malignen Pleuramesothelioms (MPM) stehen nur wenige, durch wissenschaftliche Evidenz abgesicherte Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Die Phase-II-Studie MiST2 zeigte ein vielversprechendes klinisches Aktivitätssignal für Abemaciclib bei Patient:innen mit p16ink4A-negativem Mesotheliom (1). Hingegen erwies sich ein zielgerichteter Ansatz mit dem Antikörper-Wirkstoff-Konjugat (ADC) Anetumab-Ravtansin bei MPM-Patient:innen gegenüber einer Monotherapie mit Vinorelbin im Hinblick auf das progressionsfreie Überleben (PFS) als nicht überlegen (2). Für den ersten Vertreter der Enhancer of Zeste Homolog 2 (EZH2)-Inhibitoren, Tazemetostat, konnte in einer weiteren Phase-II-Studie bei Patient:innen mit messbar rezidiviertem oder refraktärem MPM kein Wirksamkeitssignal erfasst werden (3).

Thalassämien resultieren aus molekularen Defekten in einzelnen Globingenen, was die Hämoglobinsynthese und Erythrozytenreifung behindert. Beta (β)-Thalassämie mit Störung der β-Globinkette ist weltweit die häufigste hereditäre monogenetische Erkrankung. Das klinische Bild reicht von unauffällig bis Transfusionspflichtigkeit. Die rein symptomatische Behandlung basiert auf Erythrozytentransfusion und Eisenchelatoren, gegebenenfalls ergänzt durch Luspatercept zur Förderung der Erythrozytenreifung. Ein verbessertes Verständnis der molekularen Mechanismen ermöglicht die Entwicklung gentherapeutischer Ansätze mit perspektivisch kurativem Anspruch. Hoffnungsträger ist eine CRISPR/Cas9-gesteuerte Gentherapie zur (Re-)Aktivierung von fetalem Hämoglobin (HbF), um lebenslange Transfusionsnotwendigkeit und Folgeerkrankungen zu umgehen.

Der Podcast „Erfolgreiche Kommunikation mit Patient:innen: worauf es ankommt“ befasst sich mit dem wichtigen Thema Arzt-Patienten-Gespräch, das sehr viele Facetten hat. Gerade in der Onkologie kann es hier immer wieder zu schwierigen Situationen kommen. Prof. Dr. Dorothee Speiser, stellvertretende Direktorin der Klinik für Gynäkologie und Leiterin des Zentrums Familiärer Brust- und Eierstockkrebs, Charité Universitätsmedizin Berlin, und Dr. rer. nat. Tanja Zimmermann, Professorin für Psychosomatik und Psychotherapie mit dem Schwerpunkt Transplantationsmedizin und Onkologie, Medizinische Hochschule Hannover, erläutern, wie man am besten mit Patient:innen spricht – und dass es wichtig ist, die Partner:innen und Angehörigen miteinzubeziehen, da das Thema Krebs oft lähmend ist, nicht nur für die Betroffenen selbst, sondern ebenso für die Angehörigen. Darüber hinaus wird die Risikokommunikation bei familiären Krebserkrankungen beleuchtet.

Gallenwegskarzinome sind selten und mit einer hohen Sterblichkeit assoziiert. Nach der Erstlinie sind die Therapieoptionen beschränkt, umso größer ist der Stellenwert der molekularen Analyse der genetisch heterogenen Tumoren, denn sie kann eine zielgerichtete Therapie ermöglichen. Als potentielles neues Target nach FGFR2 rückt nun auch das Enzym Isocitrat-Dehydrogenase-1 (IDH1) in den Fokus des Interesses.

Beim Annual Meeting on Women’s Cancer der Society of Gynecologic Oncology (SGO) 2023 in Tampa, Florida, USA, wurden mit KEYNOTE-868/NRG-GY018 und ENGOT-EN6/NSGO/GOG-3031/RUBY gleich 2 praxisverändernde Phase-III-Studien zur Kombination von Checkpoint-Inhibition und Chemotherapie beim fortgeschrittenen/rezidivierten Endometriumkarzinom (EC) vorgestellt. In KEYNOTE-868 führte die Hinzunahme des PD-1-Inhibitors Pembrolizumab zur Standardchemotherapie zu einer Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (PFS) in bisher nicht für möglich gehaltenem Ausmaß.

Für erwachsene Patient:innen mit Hämophilie B steht mit Etranacogen dezaparvovec ab 1. Mai 2023 ein gentherapeutischer und damit kausaler Behandlungsansatz zur Verfügung. In der Zulassungsstudie der Phase III führte das Produkt zu einer deutlichen Reduktion jährlicher Blutungen und einem Anstieg der Faktor-IX-(FIX) Aktivität.

Bei einem Drittel aller Patient:innen mit fortgeschrittenen Krebserkrankungen besteht eine Indikation zur genetisch informierten Therapie. Die molekularen Analysemöglichkeiten reichen von einzelnen Mutationshotspots über Panel-Analysen bis zur Ganzgenom-, Exom- und RNA-Sequenzierung. Dabei lassen sich mehr als 20.000 Gene in Tumor- und Normalgewebe erfassen, wovon insbesondere Bereiche mit ungedecktem Therapiebedarf wie seltene Erkrankungen und CUP (carcinoma of unknown primary) profitieren könnten.

Der Angiogenesehemmer Ramucirumab eröffnet neue Möglichkeiten in der Sequenztherapie beim fortgeschrittenen Magen- und Kolorektalkarzinom, so die Einschätzung von Prof. Dr. Nils Homann, Chefarzt der Medizinischen Klinik II am Klinikum Wolfsburg.

Für Patient:innen mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) im Stadium IV gibt es eine neue Therapieoption: Durvalumab ist in Kombination mit Tremelimumab und einer platinbasierten Chemotherapie zugelassen für die Erstlinientherapie, wenn der Tumor keine sensitivierenden EGFR- oder ALK- Mutationen aufweist (1). Die Option kommt Lungenkrebs-Expert:innen zufolge vor allem Patient:innen mit einer schlechten Prognose zugute (2).

Die akute myeloische Leukämie (AML) ist insgesamt eine seltene Erkrankung, die Inzidenz der biologisch heterogenen Erkrankung steigt aber mit dem Alter an. Für Betroffene mit einer IDH1-Mutation könnte bald eine neue Behandlungsoption für die Erstlinie zur Verfügung stehen, nachdem der IDH1-Inhibitor Ivosidenib eine positive CHMP-Empfehlung erhalten hat.

Aufgrund der erfolgreichen Anwendung beim metastasierenden Brustkrebs (mBC) wurde der CDK4/6-Inhibitor Abemaciclib auch bei Patient:innen mit einem frühen Hormonrezeptor-positiven (HR+), HER2-negativen (HER2-) Mammakarzinom und einem hohen Rezidivrisiko im Rahmen der monarchE-Studie untersucht. Die Patient:innen waren nodal positiv und erhielten den CDK4/6-Inhibitor als adjuvante Therapie. Angesichts der überzeugenden Daten wurde Abemaciclib für diese Indikation zugelassen.

 

Da viele Patient:innen mit Multiplem Myelom Komorbiditäten aufweisen und zu den Kohorten mit dringlichstem Therapiebedarf zählen, sollte eine möglichst effektive Erstlinientherapie frühzeitig angesetzt werden, so der Rat von Dr. Knut Wendelin, Hämatologe am Klinikum Nürnberg.

Die aktuelle Leitlinie empfiehlt bei Patient:innen mit einem fortgeschrittenen bzw. metastasierten kutanen Plattenepithelkarzinom (CSCC) eine systemische Immuntherapie mit einem PD-1-Inhibitor wie Cemiplimab. Auch für das fortgeschrittene Basalzellkarzinom (BCC) liegen überzeugende Studiendaten bzgl. Wirksamkeit und Sicherheit von Cemiplimab vor.

Urologische Tumorerkrankungen machten in Deutschland laut Robert Koch-Institut (RKI) im Jahr 2018 etwa 39% aller Krebserkrankungen bei Männern bzw. 4% bei Frauen aus (1). Viele Fragen der ambulanten Diagnostik, Therapie und Nachsorge dieser Tumorerkrankungen sind in Deutschland leider ­unzureichend untersucht. Voraussetzung für die Erfassung und wissenschaftliche Auswertung der Versorgungsqualität urologischer Tumorerkrankungen ist deren standardisierte Dokumentation (2). Deutsche Uro-Onkologen e.V. (d-uo) hatten bereits Anfang 2017 die Idee, eine Dokumentationsplattform zu entwickeln, mit der den Mitgliedern von d-uo einerseits die Meldung an das Krebsregis­ter (KR) ermöglicht wird und andererseits Daten in die eigene Datenbank von d-uo überführt werden können – ohne wesentlichen zusätzlichen Aufwand. Im Januar 2018 haben wir dann bekanntgegeben, dass wir die KR-Meldung mit einer eigenen Datenbank kombinieren können (3).

Eine randomisierte Phase-III-Studie zur Bewertung einer Zystektomie in Verbindung mit der perioperativen Gabe von Pembrolizumab im Vergleich zu einer alleinigen Zystektomie bei Studienteilnehmern mit muskelinvasivem Harnblasenkarzinom, für die eine Behandlung mit Cisplatin nicht ­infrage kommt (KEYNOTE-905) – AB 71/19 der AUO.