Entitätsübergreifend | Beiträge ab Seite 52

Onkologische Erkrankungen treten häufig in höherem Lebensalter auf, d.h. bei Menschen, die ohnehin schon funktionelle oder kognitive Einschränkungen haben sowie mit Komorbiditäten und Polymedikation belastet sind. All diese Faktoren gilt es bei der Therapie des alten Menschen zu berücksichtigen.

Jährlich erkranken zwischen 600 und 700 Männer an Brustkrebs. Das macht rund ein Prozent aller Brustkrebsfälle aus. Da es für Männer keine Brustkrebs-Früherkennungsprogramme gibt und der Gedanke an Krebs zunächst fern liegt, wird die Erkrankung beim Mann meist erst in späteren Stadien diagnostiziert als bei Frauen. Dadurch verstreicht wertvolle Zeit, die bei der Behandlung fehlt. Wie Brustkrebs beim Mann entsteht, erkannt und behandelt wird, darüber berichtet das ONKO-Internetportal in seinem Monatsthema.

Midostaurin (Rydapt^®) ist seit einem Jahr zugelassen als erste zielgerichtete Therapie bei neu diagnostizierter FLT3-mutierter AML sowie zur Behandlung von drei Formen der fortgeschrittenen systemischen Mastozytose (1). In der Behandlung von Patienten mit FLT3-mutierter AML gehört Midostaurin in Kombination mit intensiver Chemotherapie mittlerweile zum leitliniengerechten Therapiestandard und kann das Gesamtüberleben signifikant verlängern (1-3). Midostaurin ist die erste zugelassene antiproliferative Therapie für drei Formen der fortgeschrittenen systemischen Mastozytose. Sie führt zu einer deutlichen Reduktion krankheitsbedingter Symptome und zur Verbesserung der Lebensqualität (1,4).

Mit dem PARP-Inhibitor Niraparib (Zejula^®) steht beim rezidivierten Ovarialkarzinom eine Erhaltungstherapie zur Verfügung, die unabhängig vom BRCA-Mutationsstatus der Patientin eingesetzt werden kann. Dies wurde auf einem Satellitensymposium von TESARO Bio im Rahmen des Jahreskongresses des Berufsverbands Niedergelassener Gynäkologischer Onkologen in Deutschland e.V. (BNGO) deutlich. Einen weiteren Schwerpunkt des Symposiums unter dem Vorsitz von Dr. Jörg Schilling, Berlin, bildete das Therapiemanagement bei der hochwirksamen Substanz. Die anfangs auftretenden hämatologischen Laborwertanomalien schränkten die Lebensqualität der Patientinnen nicht ein, so die Experten – ein Aspekt, der bei einer Erhaltungstherapie bei einer unheilbaren Erkrankung von großer Bedeutung ist.

Eine adjuvante Therapie wird als unterstützende (lat. adiuvare=helfen) Therapiemodalität einer kurativen Therapie (i.d.R. operative Resektion eines Malignoms) angeschlossen. Das Ziel der adjuvanten Therapie ist die Reduktion der Wahrscheinlichkeit eines Tumorrezidivs und die Beseitigung von zum Zeitpunkt der adjuvanten Therapie okkulter Tumorzellen.

Ovarial-, Tuben- und Peritonealkarzinom stellen nach wie vor eine therapeutische Herausforderung dar. Etwa 8.000 Frauen erkranken in Deutschland pro Jahr an einem Ovarialkarzinom. Es ist die siebthäufigste maligne Erkrankung der Frau – und zugleich die Entität mit der schlechtesten Prognose (239.000 Fälle und 152.000 Todesfälle in 2012). Die Inzidenzrate ist in entwickelten Ländern am höchsten und übersteigt 7,5 pro 100.000 Einwohner (1). Bis dato gibt es keine effektiven Screening-Methoden, um den Tumor im Frühstadium zu diagnostizieren und somit die Mortalität zu reduzieren (2). Sowohl Transvaginalultraschall als auch die Bestimmung von CA-125 im Serum eignen sich nicht (3). In der präoperativen Diagnostik haben sich bildgebende Verfahren als wenig sensitiv erwiesen, vor allem auch in der Beurteilung der Peritonealkarzinose, sodass hier nach wie vor die chirurgische Exploration der Goldstandard zum Staging bleibt. Aufgrund der diffusen Symptomatik haben zwei Drittel der Patientinnen bei Diagnosestellung bereits eine diffuse Peritonealkarzinose (4).

Studies of Special Interest in dieser Ausgabe sind die BGB-A317-301-Studie und die BGB-A317-208-Studie Hepatozellulären Karzinom und die FIERCE-22-Studie zum Urothelkarzinom.

Seit der Einführung von Next Generation Sequencing konnte in der Gruppe der malignen hämatologischen Neoplasien eine große Anzahl an rekurrent mutierten Genen identifiziert werden. Bei den myelodysplastischen Syndromen (MDS) sind bislang über 40 rekurrente Genmutationen bekannt, die besonders häufig Gene der DNA-Methylierung und des Splicing-Apparats betreffen. Die Beschreibung der Mutationen hat nicht nur dazu beigetragen, die komplexe Pathogenese der MDS besser zu verstehen, sondern sie können auch bei der Einschätzung der Prognose von Patienten als Ergänzung zum International Prognostic Scoring System (IPSS/IPSS-R) hilfreich sein. So ist bekannt, dass Mutationen in SF3B1 mit einer günstigen Prognose assoziiert sind, während andere Mutationen in den Splicing-Genen als prognostisch ungünstig bewertet werden. Zudem zeigen erste Daten bereits, dass Mutationen nicht nur prädiktive Marker für das Therapieansprechen sein können, sondern auch bei der Therapieentscheidung herangezogen werden. Die Entwicklung von IDH1- und IDH2-Inhibitoren hat gezeigt, dass eine zielgerichtete Therapie auch bei MDS möglich sein kann. Künftig wird es eine wichtige Aufgabe sein, den prognostischen Einfluss molekularer Marker mit bestehenden Prognose-Scores zu vereinen, ihren Stellenwert im therapeutischen Vorgehen zu berücksichtigen und neue Optionen für zielgerichtete Therapien zu entwickeln.

Beim 42. Münchener Fachpresse-Workshop wurden unter der Moderation von Prof. Dr. Petra Feyer, Berlin, praxisrelevante Neuigkeiten vom diesjährigen ASCO-Kongress zu den Themen Lungen-, Ovarial- und Mammakarzinom sowie aktuelle Fortschritte in der onkologischen Supportivtherapie bei Kindern thematisiert. Beim Lungenkarzinom zeichnen sich laut Prof. Dr. Christian Schumann, Klinikverbund Kempten-Oberallgäu, sowohl für nicht-kleinzellige (NSCLC) als auch für kleinzellige Tumoren (SCLC) zukunftsträchtige Neuentwicklungen ab. Zu erwähnen sei hierbei insbesondere der kombinierte Einsatz von Pembrolizumab (KEYTRUDA^®) und Chemotherapie beim NSCLC im Stadium IV und eine neue, gegen das Target DLL3 gerichtete Therapie mit dem Wirkstoff Rovalpituzumab-Tesirin beim fortgeschrittenen SCLC. Beim Ovarialkarzinom stehen laut Prof. Dr. Michael Bohlmann, Mannheim, in der rezidivierten oder refraktären Situation die neuen Wirkstoffe Niraparib (ZEJULA^®) und Pembrolizumab als Monotherapien und miteinander kombiniert im Fokus. In Bezug auf das hormonrezeptorpositive Mammakarzinom stellte Prof. Dr. Peter Fasching, Erlangen, aktuelle Studienergebnisse zum neuen CDK4/6-Inhibitor Ribociclib (KISQALI^®) vor, der in Kombination mit Fulvestrant eine effektive und verträgliche Therapie in der fortgeschrittenen Krankheitssituation darstellt. Die pädiatrisch-onkologische Supportivtherapie hat laut Univ.-Prof. em. Dr. Herbert Jürgens, Münster, durch die Zulassung des oral zu verabreichenden NK₁-Rezeptorantagonisten Aprepitant (EMEND^®) für die antiemetische Prophylaxe bei Kindern im Jahr 2016 einen großen Fortschritt erfahren. Mit der aktuellen Zulassungserweiterung für Fosaprepitant (IVEMEND^®) steht nun auch ein intravenös zu applizierender NK₁-Rezeptorantagonist für die Antiemese in der pädiatrischen Onkologie zur Verfügung.

Die Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren (CIs) steht weltweit im Fokus des Interesses klinischer Onkologen, so auch bei der 54. Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) Anfang Juni in Chicago, USA. Allein zum Anti-PD-1 (Programmed-Death-1)-Rezeptor-Antikörper Pembrolizumab wurden bei der Tagung über 250 Abstracts vorgestellt. Diese umfassten neben Updates zu bereits publizierten Studien, die die Wirksamkeit und Sicherheit von CIs im Langzeitverlauf zeigen, auch Ergebnisse zu neuen Tumorentitäten.

Die Rolle der PARP-Inhibition in der Therapie des Ovarialkarzinoms entwickelt sich derzeit mit großer Dynamik. Für die Erhaltungstherapie des Platin-sensiblen high-grade serösen Ovarialkarzinomrezidivs steht mit Niraparib (Zejula^®) ein PARP-Inhibitor zur Verfügung, der unabhängig vom BRCA-Mutationsstatus eingesetzt werden kann. Mittlerweile gibt es auch vielversprechende erste Daten zur Kombination von Niraparib mit dem PD-1-Inhibitor Pembrolizumab beim Platin-resistenten Ovarialkarzinomrezidiv. Relevante Aspekte in der Therapie des Ovarialkarzinomrezidivs und aktuelle Daten zu Niraparib wurden auf einem Symposium von Tesaro Bio im Rahmen der 27. Wissenschaftlichen Tagung der Österreichischen Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) 2018 unter dem Vorsitz von Univ.-Prof. Dr. Christian Marth, Innsbruck, vorgestellt. Marth präsentierte auch den Fallbericht einer Patientin mit rezidiviertem Ovarialkarzinom ohne BRCA-Mutation, die sich seit über 3 Jahren unter Erhaltungstherapie mit Niraparib in kompletter Remission befindet.

Mit der im Juni 2018 erfolgten EU-Zulassung von Pertuzumab für die adjuvante Therapie des frühen HER2-positiven Mammakarzinoms haben betroffene Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko eine neue Option, die ihre Prognose deutlich verbessert.

Die Milz ist das größte Organ des Immunsystems, das beim erwachsenen, gesunden Menschen zwischen 50 g und 250 g (Median 150 g) wiegt (1) und < 13 cm x 5 cm misst (2). Beim gesunden Menschen ist die Milz in der körperlichen Untersuchung nicht tastbar. Ihre Hauptaufgabe ist die Filtration des Blutes mit dem Ziel, Mikrorganismen, Eiweiße und zelluläre Blutbestandteile aus dem Blutstrom zu entfernen. Darüber hinaus werden sowohl die humorale als auch die zelluläre Immunantwort in der Milz initiiert. Im Fetus (sowie unter bestimmten Bedingungen beim Erwachsenen) ist die Milz Ort der extramedullären Blutbildung (EMH). In der Praxis spricht man bei einer Milzgröße ab 13 cm von einer relevanten Splenomegalie. Mögliche Ursachen und die differentialdiagnostische Abklärung einer Splenomegalie werden in diesem Artikel erläutert.

Bei einem großen Teil onkologischer Patienten ist eine Heilung aufgrund eines fortgeschrittenen Tumorstadiums nicht mehr möglich. Die palliativen Therapien können medikamentös konservative, interventionell endoskopische oder radiologische, aber auch radioonkologische und chirurgische Behandlungen beinhalten. Die chirurgischen Therapien können zwei unterschiedliche Ziele verfolgen: Erstens, die Behandlung tumorassoziierter Symptome und Komplikationen zur Verbesserung der Lebensqualität und Zweitens, die zytoreduktiven Verfahren, die zu einer Lebenszeitverlängerung der Patienten beitragen können. Im Vordergrund der chirurgischen Verfahrenswahl steht die Abwägung zwischen zu erwartendem Nutzen für Lebensqualität und Lebenszeitverlängerung und der Eingriff-spezifischen Morbidität und Mortalität, der Hospitalisierungs- und Rekonvaleszenzzeit.

Die Gewichtsabnahme und die hiermit verbundene Mangelernährung ist häufig ein Primärsymptom maligner Erkrankungen und verschlechtert sich fast regelhaft im Verlauf der Erkrankung. Eine koinzidente Mangelernährung ist Risikofaktor therapiebedingter Komplikationen und Nebenwirkungen und letztendlich mit einer Verschlechterung der Prognose und einer relevanten Einschränkung der Lebensqualität verbunden. Die frühzeitige Intervention mit einer individuellen und bedarfsgerechten Ernährungstherapie nach Stufenschema ist anerkannter und zentraler Bestandteil der Supportivtherapie onkologischer Patienten. Die Ziele und Inhalte dieser Therapie wandeln sich im Verlauf der Behandlung und sollten insbesondere am Lebensende kritisch hinterfragt werden.

Schmerzen haben für den Menschen einen hohen Stellenwert, daher werden tumoröse Erkrankungen oft automatisch mit starken Schmerzen im Krankheitsverlauf assoziiert. Dyspnoe, Emesis, Fatigue spielen in den Assoziationen der Patienten demgegenüber eine untergeordnete Rolle, obwohl sie öfter (bzw. ähnlich häufig) vorkommen als Tumorschmerzen. Zur Schmerzbehandlung stehen grundsätzlich Nicht-Opioide (NSAR, Metamizol) und Opioide zur Verfügung.

Dank verbesserter Therapie- und Diagnostikverfahren verläuft die Behandlung onkologischer Erkrankungen gezielter und effektiver als je zuvor. Dennoch können krankheits- und therapieinduzierte Nebenwirkungen den Therapieerfolg beeinträchtigen und die Patienten in ihrer Alltagsfunktionalität, Mobilität und Lebensqualität stark limitieren. Chronische Krankheitsverläufe und langanhaltende Behandlungsverfahren verdeutlichen den Bedarf an Komplementärmaßnahmen zur Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität. Bewegung und körperliches Training wirken sich positiv auf das Wohlbefinden und die Lebensqualität der Patienten aus und können einige der klassischen Nebenwirkungen reduzieren. Diese Übersicht widmet sich der Frage, was es dabei zu beachten gibt und welche qualitätsgesicherten Angebotsstrukturen bereits bestehen.