Harnblasenkarzinom (Urothelkarzinom)

Was ist ein Blasenkarzinom?

Beim Harnblasenkarzinom, kurz Blasenkarzinom, auch Blasenkrebs oder Urothelkarzinom genannt, entwickeln die Betroffenen einen maligne Raumforderung, die von der Harnblase ausgeht. Der Ursprung findet sich in der Regel in der Schleimhaut der ableitenden Harnwege (Urothel). Daher weisen die meisten Patienten mit Blasentumor ein Urothelkarzinom auf. Es wird zwischen einem nicht-muskelinvasiven Blasenkarzinom und einem muskelinvasiven Blasenkarzinom unterschieden. Bei ersterem ist nur die Blasenschleimhaut des Patienten betroffen, bei letzterem hat der Krebs den Muskel infiltriert. Das Harnblasenkarzinom macht etwa 3-4% aller Krebserkrankungen aus. Männer sind dabei von dieser Erkrankung häufiger betroffen als Frauen. Blasenkrebs weist ein hohes Risiko für ein Rezidiv auf, das heißt, er tritt häufig erneut auf. Je nach Stadium des Urothelkarzinoms kommen unterschiedliche Therapien und Behandlungen wie Operation und/oder Chemotherapie in Betracht.

Wie häufig ist Blasenkrebs?

Etwa 30.000 Menschen erhalten in Deutschland jedes Jahr die Diagnose Blasenkrebs. Männer erkranken doppelt so häufig wie Frauen. Die Rate steigt mit zunehmendem Alter. 3 Viertel der Patienten haben ein oberflächliches, nicht-muskelinvasives Harnblasenkarzinom. Etwa 25% weisen ein metastasiertes Urothelkarzinom auf (1).

Wie lange überlebt man mit Blasenkrebs?

Die Überlebenschancen sind davon abhängig, wie weit das Karzinom bereits fortgeschritten ist (2). Bei einem oberflächlichen Karzinom lässt sich dieses operativ gut entfernen. Die Chance, zu überleben, ist sehr gut, da in der Regel keine Metastasen gebildet wurden. Ist das Karzinom hingegen bereits in den oberen Harntrakt vorgedrungen und in den Muskel eingewachsen, besteht die Gefahr für Metastasen. Entsprechend schlechter ist die Prognose. Sind die Tumorzellen lokal über die Harnblase hinausgewachsen, oder sind bereits Fernmetastasen entstanden, sinken die Überlebenschancen weiter. Nach 5 Jahren sind 70% der weiblichen und 76% der männlichen Patienten noch am Leben. Auch die Behandlung und Therapien, z.B. mit Chemotherapie, kann bei sehr geschwächten Patienten das Risiko (schneller) zu versterben erhöhen.

Wodurch entsteht ein Harnblasenkarzinom?

Der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung eines Harnblasenkarzinoms ist nach wie vor das Rauchen (3). Auch wenn „nur“ passiv geraucht wird, besteht ein erhöhtes Risiko für bösartige Neubildungen. Daneben sind rund 50 weitere chemische Substanzen mit der Entstehung eines solchen Karzinoms assoziiert (Nitrosamine, aromatische Amine) (4). Ein Risikofaktor ist außerdem die frühere Einnahme von Phenacitin (5), einem Analgetikum, das vom Markt genommen wurde, möglicherweise auch Zytostatika oder Strahlentherapien (6) im Bereich der Blase oder des Beckens. Auch Pioglitazon, ein Antidiabetikum, gilt als Risikofaktor für Blasenkrebs (7). Auch als Spätfolge einer Bilharziose (8) (Schistosomiasis) kann ein Harnblasenkarzinom entstehen. Die Erkrankung wird durch Parasiten ausgelöst, die in tropischen und subtropischen Regionen im Süßwasser leben. Die Infektion kann medikamentös (9) effektiv behandelt werden.

Welche Symptome treten bei Harnblasenkarzinom auf?

Zu Beginn der Erkrankung haben die Betroffenen kaum Beschwerden. 8 von 10 Patienten berichten über Hämaturie, also Spuren von Blut im Urin, wodurch sich der Urin dunkel verfärbt. Außerdem kann eine Pollakisurie vorliegen (10). Dabei kommt es zu einem häufigen Harndrang, wobei aber nur geringe Mengen Urin ausgeschieden werden. Diese Symptome können zwar auf eine maligne Erkrankung hinweisen, sind aber auch Kennzeichen anderer Erkrankungen der Harnblase oder der Niere. Beispielweise kann eine bakterielle Harnwegsinfektion (Blasenentzündung) ursächlich sein. Eine eindeutige Klärung ist nur durch einen Urologen möglich.

Wie wird ein Blasenkarzinom diagnostiziert?

Tastuntersuchung, Blasenspiegelung und CT beim Blasenkrebs

Bei Verdacht auf Blasenkrebs, z.B. weil ein Patient über ein entsprechendes Symptom wie unspezifische Bauchschmerzen oder einen erhöhten Harndrang klagt, kommen neben einer Tastuntersuchung im Bereich des Bauches und der Nieren bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Computertomographie (CT), CT-Urographie und Magnetresonanztomographie (MRT) zum Einsatz (11). Auch eine Blasenspiegelung wird in der Regel im Rahmen der Diagnose durchgeführt. Darüber hinaus wird auch der Urin des Patienten untersucht, um vorhandenes Blut oder auch Krebszellen nachweisen zu können. Der Urologe führt außerdem eine Röntgenuntersuchung der Nieren und der Harnleiter durch (12).

Biopsie bei Blasenkrebs

Ist die Wucherung in der Harnblase schwer erkennbar, kommen spezielle Substanzen zum Einsatz, die den auffälligen Bereich farblich markieren. Die anschließende Biopsie kann so gezielter durchgeführt werden. Etwa 1 Stunde vor der Operation wird das Mittel über einen Katheter in die Blase gespritzt. Es wird blaues oder rotes Licht verwendet, unter dem die tumortragenden Teile dann entsprechend sichtbar werden. Anschließend werden die Proben von einem Pathologen ausgewertet. Das weitere Vorgehen hängt vom sichtbaren Befund ab (13).

Testverfahren zur Früherkennung von Blasenkrebs

Spezifische Marker im Blut, wie sie bei Hoden- oder Prostatakrebs bestimmt werden, sind bei Urothelkarzinomen, auch bei bereits fortgeschrittenen Tumoren, nicht verfügbar. Allerdings gibt es Testverfahren zur Früherkennung, die durch eine Urinuntersuchung erfolgen. Die Untersuchung gibt Hinweise, ob lediglich eine Infektion des oberen Harntraktes oder eine bösartige Raumforderung vorliegt. Bei oberflächlichen Blasentumoren kann der Arzt auch die Urinzytologie einsetzen. Dies geschieht insbesondere bei der Diagnostik und Nachsorge von Harnblasenkarzinomen mit hohem Rezidiv-und Progressionsrisiko.

Resektion und Organerhalt bei Blasenkrebs

Beim fortgeschrittenen Blasenkrebs (ab pT2, also wenn die Wucherung die Muskulatur infiltriert) und dem metastasierten Urothelkarzinom ist die transurethrale Resektion der Harnblase (TUR-B) nicht ausreichend. In diesen Fällen ist zur kurativen Therapie meist eine radikale Zystektomie (radical cystectomy) erforderlich. Im Anschluss daran muss eine geeignete Methode der dauerhaften Harnableitung (z.B. Ileum-Neoblase) gefunden werden. Entsprechend schwer sind die Beeinträchtigungen nach einer radikalen Zystektomie, sodass eine organerhaltende Therapie, falls möglich, vorzuziehen ist.

Alternativ wird in einigen Fällen eine Cisplatin-haltige Radiochemotherapie mit dem Ziel des Organerhalts durchgeführt. Wegen der hohen Rezidivneigung sind bei den Patienten zur Nachsorge regelmäßige (3-6-monatliche) Kontrolluntersuchungen notwendig.

Wie wird ein Blasenkarzinom behandelt?

Die Behandlung hängt maßgeblich von der Eindringtiefe des Harnblasenkarzinoms ab. Wird bei dem Patient eindeutig die Diagnose Krebs gestellt, gibt es verschiedene Möglichkeiten der Behandlung. Erste therapeutische Maßnahme bei einem Blasenkarzinom ist es, den Tumor durch chirurgische Resektion zu entfernen; dies geschieht mittels einer TUR-B. Handelt es sich bei dem Tumor um ein oberflächliches Blasenkarzinom, ist dieses Vorgehen meist ausreichend. Da das Harnblasenkarzinom in etwa 70% der Fälle multilokulär auftritt, kommt es allerdings häufig zu Rezidiven. Daher ist mit der TUR-B oft nur ein Teil der oberflächlichen Tumoren kontrollierbar. Um die Tumorausbreitung beurteilen zu können, werden nach Möglichkeit aus der Umgebung der Resektionszone Biopsien entnommen. Bei Verdacht auf eine unvollständige Resektion ist nach 1-4 Wochen eine Nachresektion durchzuführen. Bei einem Harnblasenkarzinom in einem frühen Stadium (pTis-pT1, also einem carcinoma in situ oder einem Tumor, der nur subepitheliales Bindegewebe infiltriert) wird im Anschluss an die Resektion eine Frühinstillation mit Mitomycin C durchgeführt. Das heißt, die Blase wird mit einem Zytostatikum gespült, um das Einnisten von frei schwimmenden Tumorzellen zu verhindern. Je nach Staging-Befund kommt es nach 6 Wochen zu einer Nachresektion, gegebenfalls gefolgt von einer erneuten intravesikalen Chemotherapie bzw. einer Instillation von BCG (Bacillus Calmette-Guérin), das als Immunmodulator fungiert, und eine örtliche Immunreaktion hervorruft, wodurch die weitere Entwicklung von Krebszellen verhindert werden soll (14).

Wie wird oberflächlicher Harnblasenkrebs behandelt?

Ist nicht die gesamte Harnblase betroffen (non-muscle-invasive bladder cancer), liegt ein oberflächliches Harnblasenkarzinom vor. Die operative Entfernung ist fast immer möglich. Hierfür nimmt der Arzt eine TUR-BT vor (14). Der Patient wird anästhesiert. Mit einem speziellen Instrument kann der Urologe, wie bei der Blasenspigelung, über die Harnröhre in die Blase sehen. Mit einer scharfen elektrischen Schlinge wird das Tumorgewebe gezielt herausgeschnitten und über das Instrument ausgespült. Wenige Stunden vor der Operation wird eine intravesikale Instillationstherapie eingeleitet. Dabei wird einmalig ein Medikament verabreicht, zum Beispiel Mitomycin. Dadurch wird verhindert, dass sich freigesetzte Tumorzellen erneut in der Blase einnisten. In manchen Fällen muss dieser Vorgang einige Wochen später wiederholt werden, um mögliche Reste des Tumors vollständig zu entfernen. Ist ein hohes Rezidivrisiko gegeben, wird eine BCG-Immuntherapie angeschlossen. Auch eine lokale Chemotherapie ist eine Behandlungsoption. Ist das Rückfallrisiko niedrig, erfolgt eine engmaschige Überwachung durch regelmäßige Blasenspiegelungen.

Wie wird invasiver Harnblasenkrebs behandelt?

Etwa 20% der Patienten ist der Tumor bereits in den Muskel der Harnblase eingewachsen (muskelinvasives Harnblasenkarzinom; engl. muscle-invasive bladder cancer). Zur Sicherung der Diagnose wird eine Blasenspiegelung (15) vorgenommen sowie eine Transurethrale (Teil-)Resektion des Blasentumors. Hat der Tumor den Muskel infiltriert, ist er mit einer TUR-B nicht mehr sicher zu entfernen. Da in diesem Stadium ein hohes Risiko für die Bildung von Metastasen besteht, wird die Entfernung der gesamten Harnblase empfohlen. Dieser Vorgang wird als Zystektomie bezeichnet. Er wird im Krankenhaus unter Vollnarkose vorgenommen und zieht einen 2- bis 3-wöchigen Krankenhausaufenthalt nach sich. Die Operation selbst nimmt 2,5 bis 4 Stunden in Anspruch.

Währenddessen wird nicht nur die Blase vollständig reseziert, sondern auch eine alternative Harnableitung geschaffen. Dazu stehen dem Arzt mehrere Optionen zur Verfügung. Gängig ist es, eine kontinente Harnableitung aus Darmanteilen zu schaffen und den Urin mittels Stoma über die Bauchdecke abzuleiten. Das Gewebe der Harnblase und der angrenzenden Lymphknoten, die dabei entnommen werden, ermöglichen eine genaue Stadieneinteilung des invasiven Blasenkarzinoms. Das Staging erfolgt wie üblich in der Onkologie nach der TNM-Klassifikation. TNM steht für:

• Größe und Ausdehnung des Tumors (T=Tumor)
• Zahl und Lage der befallenen Lymphknoten (N=engl. „Nodes")
• Abwesenheit oder das Vorhandensein von Fernmetastasen in anderen Organen (M=Metastasen)

Treten weitere Komplikationen hinzu – schlechter Allgemeinzustand des Patienten oder die Weigerung, sich operieren zu lassen – kann eine kombinierte Chemo- und Strahlentherapie versucht werden.

Wohin metastasiert ein Urothelkarzinom?

Liegen bei Diagnosestellung bereits Metastasen vor, oder ist der Tumor inoperabel, wird – sofern der Patient fit genug ist – eine Kombinationschemotherapie angewendet. Bei einem zu schlechten Allgemeinzustand des metastasierten Patienten werden Monotherapien mit beispielsweise Gemcitabin, Carboplatin, Paclitaxel oder anderen Substanzen verwendet. Als Kombinationstherapien bei fitten Patienten kommen entweder Cisplatin oder Carboplatin jeweils gemeinsam mit Gemcitabin zum Einsatz. Kommt es danach zum erneuten Krankheitsprogress ist noch eine Therapie mit Vinflunin möglich (16).

Von der Metastasierung sind in der Regel Knochen, Leber oder Lunge betroffen. Eine Ausbreitung auf jedes andere Organ ist aber ebenso möglich. Führt ein fortgeschrittener metastasierter Tumor zu Beschwerden, kann er ebenfalls mit der Elektroschlinge abgetragen werden. Medikamente, die das Zellwachstum hemmen, wirken sowohl auf den Tumor als auch auf die Metastasen.

Welche Immuntherapie bei Urothelkarzinom?

Das körpereigene Immunsystem kann dazu genutzt werden, den Krebs zu bekämpfen. Hierfür wird die Immuntherapie mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren eingesetzt. Sie finden Anwendung, wenn:

• die Therapie mit Cisplatin nicht möglich ist,
• der Tumor eine bestimmte Höhe des Biomarkers PD-L1 aufweist, oder als
• Zweitlinientherapie nach Versagen von Cisplatin oder als
• Erhaltungstherapie, wenn der Tumor auf Cisplatin angesprochen hat oder stabil bleibt.

Die Entscheidung, ob eine Immuntherapie zum Einsatz kommt, hängt maßgeblich vom individuellen Zustand des Patienten ab. Im Gegensatz zur „klassichen“ Chemotherapie, die mit Veränderungen des Blutbilds und Übelkeit einhergeht, sind bei der Immuntherapie vornehmlich entzündliche Reaktionen zu beobachten, von denen alle Organe betroffen sein können. PD-L1-positive Patienten sprechen in der Regel gut auf die Therapie mit Anti-PD-L1-Antikörpern an (17).