JOURNAL ONKOLOGIE

In der Theorie klang es so einfach: Eine App, die eine Warnung sendet, sobald der Nutzer sich in der Nähe eines mit SARS-CoV-2 infizierten Menschen aufgehalten hat. Die Umsetzung der App hat sich im vergangenen Jahr jedoch als äußerst schwierig erwiesen: Technische Hürden, Widerspruch von Datenschützern, geringe Nutzerzahlen und auch die deutliche Kritik aus verschiedenen politischen Lagern haben dazu geführt, dass die ursprünglich als Pandemiebekämpfungswerkzeug angedachte Corona-Warn-App (CWA) nicht den Nutzen erbrachte, den sie rund 12 Monate zuvor versprochen hatte. Alles besser machen wollte die Luca-App (Luca). Von einzelnen Politikern und Künstlern unterstützt, sollten die Kontaktverfolgung erleichtert, die Gesundheitsämter miteinbezogen und der Weg zurück zur Normalität geebnet werden. Aber ist Luca tatsächlich so viel besser als CWA? Wie steht es bei ihr mit der alltäglichen Umsetzung? Ist die Kritik von Sicherheits- und Datenschutzexperten gerechtfertigt? JOURNAL ONKOLOGIE erläutert die wesentlichen Unterschiede.

Eine Pandemie wie die aktuell durch den SARS-CoV-2-Erreger ausgelöste ist unbestreitbar eine Krisensituation, deren Bewältigung unsere gesellschaftliche Balance aus dem Gleichgewicht bringt. Insbesondere Einschränkungen des Einzelnen in der Ausübung seiner grundgesetzlich verankerten Rechte sorgen für viel Diskussion. Diese Verstrickung führt zu einer Güterabwägung, in der es Gewinner und Verlierer gibt. Das Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit wird in dieser Diskussion von beiden Seiten eingefordert. Angesichts der Schließung von vielen Sporteinrichtungen und Einschränkungen der persönlichen Bewegungsfreiheit muss eine aktuelle Studienlage, die für Sport und Bewegung im Sinne von Krebsprävention spricht, besonders sorgfältig betrachtet werden, denn für einen (Krebs-)Patienten bedeuten diese Maßnahmen nicht nur die Einschränkung von Grundrechten, sondern auch das Abschneiden von einer Therapie (1).

Seit Beginn der Corona-Pandemie werden Impfstoffe und Medikamente gegen das Virus SARS-CoV-2 erforscht und entwickelt. Die COVID-19-Impfungen weltweit gehen voran, allerdings wird es noch eine gewisse Zeit in Anspruch nehmen, bis eine ausreichende Durchimpfung erreicht werden kann. Vor allem in der Hochrisikogruppe der älteren Patienten ab 70 Jahren können vermehrt schwere COVID-19-Verläufe auftreten, die eine Sauerstoffgabe bzw. Beatmung erfordern. Für deren Therapie steht momentan kein wirksames Medikament zur Verfügung. In der OSCAR-Studie (Otilimab in Severe COVID-19 Related Disease) wird derzeit die Wirksamkeit und Sicherheit des monoklonalen Anti-GM-CSF-Antikörpers Otilimab zusätzlich zur Standardversorgung mit Kortiko­steroiden, Remdesivir und Rekonvaleszenzplasma bei Erwachsenen mit schwerer COVID-19-bedingter Lungenerkrankung untersucht. Otilimab ist der bisher einzige monoklonale Antikörper, der eine signifikante Wirksamkeit in diesem Patientenkollektiv zeigen konnte. Prof. Dr. Tobias Welte, Direktor der Klinik für Pneumologie an der Medizinischen Hochschule Hannover, erläutert die Impfstrategie, die Arzneimittelentwicklung und die Therapiemöglichkeiten bei COVID-19.

Warum Hirnmetastasen nicht alle gleich zu bewerten sind, welche Vorteile bispezifische Antikörper in der Therapie des EGFR-mutierten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinome (NSCLC) bieten können, ob KRAS-G12C-Inhibitoren eher in Erst- oder Zweitlinie eingesetzt werden und wie erworbene Resistenzen gegen Immuncheckpoint-Inhibitoren getriggert werden – das waren u.a. diejenigen, die im Rahmen des virtuellen European Lung Cancer Congress (ELCC) zur Sprache kamen.

Wenn bei Patienten mit einem fortgeschrittenen klarzelligen Nierenzellkarzinom (RCC) eine Checkpoint-Inhibitor-basierte Kombinationstherapie nicht infrage kommt, besteht für die Erstlinientherapie die Möglichkeit verschiedener oraler Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKIs) des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor-Rezeptors (VEGFR). Die meist älteren und komorbiden Patienten profitieren hier besonders von einer Monotherapie mit dem Drittgenerations-VEGFR-TKI Tivozanib (Fotivda^®).

Seit 30.04.2021 ist der PD-L1-Inhibitor Atezolizumab (Tecentriq^®) in der Erstlinie zugelassen für Patienten mit einem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) plattenepithelialer und nicht-plattenepithelialer Histologie, die keine ALK- oder EGFR-Mutation haben und die eine PD-L1-Expression auf mind. 50% der Tumorzellen (TC3) oder auf mind. 10% der tumorinfiltrierenden Immunzellen (IC3-WT) aufweisen (1). PD Dr. Niels Reinmuth, München-Gauting, stellte die primären Daten der zulassungsrelevanten Phase-III-Studie IMpower110 mit Atezolizumab mono bei PD-L1-selektierten Patienten im Rahmen einer digitalen Pressekonferenz vor (1).

Einen wesentlichen Beitrag zur Präzisionsmedizin leisten in der gynäkologischen Onkologie die Erhaltungstherapie mit PARP-Inhibitoren beim Ovarialkarzinom und die Immunmodulation mit Checkpoint-Inhibitoren beim Endometriumkarzinom. Vielversprechende Entwicklungen in der Gynäko-Onkologie und neue Studiendaten beim Ovarial- und Endometriumkarzinom stellten renommierte Experten kürzlich auf einem Fachpresse-Workshop vor.

Bei einem metastasierten Hormonrezeptor-positiven (HR+) und HER2-negativen (HER2-) Mammakarzinom (mBC) sollten die Betroffenen als erste Therapieoption und über einen möglichst großen Zeitraum eine endokrinbasierte Therapie erhalten. Für die endokrine Therapie prämenopausaler Patientinnen wird von der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) Mamma als einziger CDK4/6-Inhibitor Ribociclib (Kisquali^®) in Kombination mit GnRH-Agonisten und Aromatase-Inhibitoren mit einem Doppelplus empfohlen (1b B ++).

Durch den Einsatz moderner Systemtherapien kann heute eine relevante Verbesserung des Gesamtüberlebens (OS) bei Patienten mit metastasiertem Melanom erreicht werden. Kombinationstherapien aus BRAF- und MEK-Inhibitoren sind mittlerweile fester Bestandteil der Erstlinientherapie des BRAF-V600-mutierten Melanoms. Während bei Nachweis einer NRAS-Mutation eine zielgerichtete Monotherapie mit MEK-Inhibitoren möglich ist, können bei therapierelevanter c-KIT-Mutation gegen KIT gerichtete Kinase-Inhibitoren eingesetzt werden. Die zielgerichtete Therapie des NRAS- oder KIT-mutierten Melanoms kann derzeit in Deutschland jedoch wegen der fehlenden Zulassung nur als „off-label use“ erfolgen und wird aufgrund zugelassener immuntherapeutischer Ansätze nur im Rahmen der Zweitlinientherapie empfohlen. Aktuelle Studien untersuchen neue Therapie-Targets und Kombinationstherapien, um die Behandlungseffektivität weiter zu steigern.

Die Inzidenz des Melanoms der Haut ist in den vergangenen Dekaden gestiegen. Etwa jeder 50. Mensch in Deutschland erkrankt in seinem Leben an einem malignen Melanom. Das Melanom ist für ca. 90% aller Todesfälle an Hautkrebs verantwortlich und ist für Frauen in Deutschland der fünfthäufigste und für Männer der achthäufigste Tumor. Dermatologen und Epidemiologen rechnen in den nächsten Jahren mit einem weiteren Anstieg, vor allem bei Menschen über 60 Jahren. Das frühzeitige Erkennen von Melanomen ist der Schlüssel zur Reduktion der hohen Morbidität und Mortalität des malignen Melanoms. Dr. Felix Kiecker, Berlin, erläutert Präventionsmaßnahmen sowie die aktuelle Diagnostik und Therapie.

Neue Behandlungsstrategien beim frühen und fortgeschrittenen Mammakarzinom haben in den vergangenen Jahren dazu beigetragen, vielen Brustkrebspatientinnen unter Einschluss verschiedener Fachdisziplinen eine optimierte Therapie mit deutlich längerer Überlebenszeit zu ermöglichen. PD Dr. Rachel Würstlein erläutert neue Erkenntnisse aus der gynäkologisch-onkologischen Forschung hinsichtlich der aktuellen Behandlungsoptionen beim metastasierten Mammakarzinom und beantwortet zudem Fragen zu Brustkrebs in der Schwangerschaft und zum Einsatz von Scalp Cooling.

Neben besonderen Highlights und Studienergebnissen beleuchtet Prof. Dr. Hartmut Goldschmidt, Heidelberg, die aktuellen Debatten rund um das Multiple Myelom (MM), die auf dem alle 2 Jahre stattfindenden Heidelberger Myeloma Workshop geführt wurden. Besonders kontrovers diskutierten er und manche Kollegen die Hypothese, dass es nur das Vorläuferstadium monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS) sowie das (therapiepflichtige) MM gebe, wohingegen das Smoldering Myeloma (SMM) gar nicht mehr existiere.

Beim Auftreten unbekannter Krankheitssymptome führt es die Hälfte der Deutschen direkt in die Internetrecherche. Dabei wenden sich 18,3% an medizinische Portale und Foren, 29% an Dr. Google und nur 1,8% an ihren Apotheker.

Den Grund für dieses schlechte Abschneiden gaben 308 Fachangestelle aus dem Gesundheitswesen in einer Umfrage preis: 55% der Befragten gaben ein stagnierendes oder sinkendes Budget als größte Herausforderung im Digitalisierungsprozess an.

Zu diesem Ergebnis gelangte die WHO bereits im September 2020. Eine aktuelle Umfrage der MEDWING GmbH, bei der 1.614 Beschäftigte im deutschen Gesundheitswesen befragt wurden, bestätigt dieses Ergebnis.

Das Merkelzellkarzinom (MCC) ist ein seltener, sehr aggressiver Tumor, der mit einer hohen Mortalität und Morbidität assoziiert ist. Paul Nghiem, Seattle, USA, ging im Rahmen der EADO-Jahresversammlung auf den Stand der Forschung und neue Behandlungsoptionen mit immuntherapeutischen Wirksubstanzen beim fortgeschrittenen MCC ein.

Beim kutanen Plattenepithelkarzinom (CSCC) handelt es sich um den zweithäufigsten malignen Hauttumor. Ursache für die Entstehung eines CSCC ist kumulative UV-Strahlung. Aktinische Keratosen, die sich auf UV-geschädigter Haut gebildet haben, gelten als CSCC-Vorstufen. Die Therapie der Wahl bei einem CSCC ist die operative Entfernung. Liegt ein metastasiertes (mCSCC) odear lokal fortgeschrittenes Stadium (laCSCC) vor, gibt es auch immuntherapeutische Möglichkeiten. Deren Stellenwert diskutierte Michael Migden, Houston, USA, auf einem Symposium im Rahmen des EADO 2021.

Im Rahmen des diesjährigen EADO-Kongresses standen viele der selteneren Entitäten im Fokus der virtuellen Symposien. In einer Sitzung zu okulären Melanomen wurden Einschätzungen für potenzielle Therapieoptionen insbesondere für das Aderhautmelanom diskutiert.

Das Basalzellkarzinom (BCC) ist der häufigste maligne Tumor beim Mitteleuropäer (1). Metastasen treten hier zwar nicht besonders häufig auf, dennoch wird das BCC durch das lokal infiltrierende, destruierende Wachstum klinisch immer bedeutsamer. Die Rationale für die Behandlung des BCC mit PD-1-gerichteten Checkpoint-Inhibitoren liegt einerseits in der hohen Mutationslast und andererseits in einer hohen PD-L1-Expression (2, 3). Prof. Dr. Ralf Gutzmer, Hannover, referierte beim EADO 2021 über die Möglichkeiten der BCC-Behandlung mit Immuncheckpoint-Inhibitoren.

In der FLIPPER-Studie verbesserte der CDK4/6-Inhibitor Palbociclib in Kombination mit Fulvestrant als Erstlinientherapie bei postmenopausalen Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem (HR+), HER2-negativem, endokrin-sensitivem fortgeschrittenen Brustkrebs (aBC) das progressionsfreie Überleben (PFS) im Vergleich zu Fulvestrant allein signifikant. Beim ESMO Breast Cancer Virtual Congress wurden nun Ergebnisse zu Patient-reported Outcomes (PROs) präsentiert, einschließlich der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQoL).

PARP-Inhibitoren (PARPi) sind für die Behandlung von metastasiertem Brustkrebs (mBC) zugelassen, der mit Keimbahn-BRCA1/BRCA2 (gBRCA)-Mutationen assoziiert ist. Diesen Tumoren liegt ein Defekt in der DNA-Doppelstrangbruch-Reparatur zugrunde, der „homologous recombination repair“ (HRR). HRR-Veränderungen bestehen neben der gBRCA-Mutation auch bei 60% der triple-negativen BC-Fälle (TNBC). HRR führt zur Bildung von RAD51-Foci. RAD51 ist ein Protein, das eine Hauptrolle in der homologen Rekombination der DNA bei der Doppelstrangbruch-Reparatur spielt, indem es die DNA-Anlagerung unterstützt. Das Rad51-Gen befindet sich auf Chromosom 15. In der Studie von V. Serra et al. wurde der Funktionsstatus der HRR mit einem gewebebasierten Immunfluoreszenztest (IF) evaluiert, um Tumoren ohne RAD51-Foci zu identifizieren und dies mit genomischen HRD-Tests oder Behandlungsaktivität zu korrelieren.

Aktuelle Auswertungen bezüglich krankheitsfreiem und Gesamtüberleben (DFS und OS) der ShortHER-Studie konnten bestätigen, dass Patientinnen mit HER2-positivem (HER2+) frühen Brustkrebs (eBC) günstige Langzeit-Ergebnisse nach einer 9-wöchigen adjuvanten Trastuzumab-Behandlung hatten, wenn sie der low risk- oder intermediate risk-Gruppe angehörten. Zu diesen zählten 83,9% der Patientinnen in der ShortHER-Studienpopulation sowie die Mehrheit der Patienten, die in der täglichen Praxis behandelt werden. Da die Studie keine Nicht-Unterlegenheit der Kurzzeit-Behandlung zeigen konnte, bleibt eine adjuvante Therapie mit Trastuzumab über ein Jahr Standard. Diese Ergebnisse sind jedoch beruhigend, wenn beispielsweise ein beschränkter Zugang zu Trastuzumab besteht, oder wenn Patientinnen ihre Trastuzumab-Behandlung aufgrund eines Abfalls der LVEF vorzeitig abbrechen müssen.

Beim Östrogenrezeptor-positiven (ER+) Brustkrebs sind höhere Level von Tumor-infiltierenden Lymphozyten (TILs) oft mit einer schlechten Prognose assoziiert, was bislang noch wenig verstanden wird. Fibroblasten repräsentieren eine der häufigsten und plastischsten Zelltypen bei Brustkrebs und verfügen über verblüffende immunmodulatorische und architektonische Fähigkeiten. Die vorliegende Untersuchung widmete sich den Mustern und dem klinischen Einfluss der Lage der Krebszellen, TILs und Fibroblasten zueinander bei ER+ Brustkrebs und konnte Zusammenhänge mit prognostischer Relevanz feststellen.

Da dank Früherkennung und Behandlung in den meisten europäischen Ländern mehr als 70% der Frauen mit Brustkrebs mind. 10 Jahre nach der Diagnose überleben (1), ist die Lebensqualität nach der Krebserkrankung zu einem wichtigen Aspekt der „Patientenreise“ geworden – ein Aspekt, der mit den derzeitigen Standards der Nachsorge vermutlich unzureichend berücksichtigt wird. Eine Studie, die auf dem ESMO Breast Cancer 2021 Virtual Congress vorgestellt wurde, hat gezeigt, dass sich die Überlebenden von Brustkrebs hinsichtlich der Belastung durch Symptome, die sie nach dem Ende der Behandlung erleben, stark unterscheiden. SIe zeigt den ungedeckten Bedarf an maßgeschneiderten Ansätzen für die Nachsorge auf (2).

Das Osteosarkom, das häufigste primäre Knochenmalignom, betrifft v.a. die Extremitäten junger Menschen. Die komplette Operation bleibt auch heute nahezu Heilungsvoraussetzung. Innovative strahlentherapeutische Verfahren kommen (nur) bei Inoperabilität zum Einsatz. Immer ist von einer systemischen Streuung auszugehen, die v.a. die Lunge betrifft. Erst durch (neo-)adjuvante Chemotherapie kam es vor etwa 40 Jahren zur Heilung von über der Hälfte der Betroffenen. Leider hat sich die Erfolgsrate seither nicht relevant verbessern lassen. In Phase-II-Studien konnten neue, wirksame Substanzen identifiziert werden, die aber v.a. aufgrund ihrer Nebenwirkungen bislang der Standardtherapie nicht beigefügt wurden. Die Cooperative Osteosarkomstudiengruppe COSS versucht, Tumorgewebe zur Suche nach neuen Erkenntnissen zu gewinnen. Ein besonderes Augenmerk kommt angesichts der steigenden Zahl Langzeitüberlebender zudem Spätfolgen der erfolgreichen Therapie und ihrer Verhinderung zu.

Sarkome stellen eine heterogene Gruppe seltener Tumoren des Weichteil- und Knochengewebes dar. Diese zeigen nicht selten eine hohe Wachstumsgeschwindigkeit – mit jedoch oftmals erst später klinischer Manifestation. Lokalrezidive sind auch nach Therapie durchaus häufig. Eine onkologisch ausreichende In-sano-Resektion gelingt nämlich trotz umfangreicher chirurgischer Maßnahmen nicht immer bzw. würde die Mitnahme befallener Nachbarorgane und Rekonstruktionsnotwendigkeit von Knochen und Weichteilen nach sich ziehen. Um die lokale Tumorkontrolle zu verbessern, ist die Strahlentherapie heutzutage ein fester Bestandteil des multimodalen Therapieansatzes, die im Rahmen des multidisziplinären Sarkomboards evaluiert wird. Aus der relativen Strahlenresistenz der Sarkome resultiert zum einen der Bedarf einer hochdosierten Strahlentherapie. Zum anderen sind oftmals auch die Bestrahlungsvolumina recht groß, da sie die initiale und subklinische Tumorausdehnung, eine mögliche intraoperative Tumorzellverschleppung, sowie ggf. postoperativ verbliebene Tumorreste berücksichtigen müssen. Hierdurch ergeben sich für die Bestrahlungsplanung besondere Herausforderungen. Es gilt, eine ausreichend hohe und zielgenaue Dosisabgabe zu gewährleisten, bei gleichzeitiger Schonung der gesunden Umgebungsstrukturen. In dieser Komplexität der Sarkombehandlung bietet sich die Protonentherapie als hochkonformale Strahlentherapietechnik und Alternative zu herkömmlichen Bestrahlungsmethoden besonders an und wird zunehmend international erfolgreich eingesetzt.

Die Behandlung von Weichteil- und Osteosarkomen erfordert eine besondere Fachexpertise. Prof. Dr. Axel Hillmann, Leitender Arzt der Abteilung Sarkome und Muskuloskelettale Tumoren am Krankenhaus Barmherzige Brüder in Regensburg und einer der führenden Experten für Tumororthopädie in Deutschland, erläutert im Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE die Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten von Sarkom-Patienten.

The outcome for patients with sarcomas is relatively poor compared with many other solid malig­nant tumors. Understanding sarcomagenesis and sarcoma diseases better and identifying novel targets for precision cancer therapy is the goal of molecular biologist Dr. rer. nat. Priya Chudasama and her team Junior Research Group Precision Sarcoma Research at the German Cancer Research Center (Deutsches Krebsforschungszentrum, DKFZ) and National Center for Tumor Diseases (NCT), in Heidelberg. The research group is funded by the Emmy Noether Program of the German Research Foundation (Deutsche Forschungsgemeinschaft, DFG) over a period of 6 years. This program gives highly qualified scientists the opportunity to lay groundwork for a path to university professorship by independently leading a junior research group. Postdocs and temporary junior professors in an early phase of their scientific career can also apply. We had a conversation with Dr. Chudasama  about her research, sarcoma and networking during the pandemic. She also talked about her current focus on investigating telomere maintenance mechanisms and immunotherapy in sarcoma.

Sarkome zeigen auf molekularer Ebene eine hohe Diversität. Angiosarkome sind eine sehr heterogene, maligne Erkrankungsgruppe mit einem breiten Spektrum an Subgruppen. Aufgrund der Heterogenität gibt es nur wenige evidenzbasierte Therapieoptionen. In dem CME-Beitrag werden Risikofaktoren, Klinik, Diagnostik und Therapie­ansätze vorgestellt. Darüber hinaus wird das Potenzial von Liquid Biopsy bei Weichgewebesarkomen erläutert. Die Genotypisierung freier, zirkulierender DNA bietet den Vorteil, spezifische, tumorassoziierte genetische Mutationen im peripheren Blut nachzuweisen.

Eine offene, randomisierte Phase-III-Studie mit MK-6482 (Belzutifan) vs. Everolimus bei Teilnehmern mit fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom, das nach vorherigen, auf PD-1/L1- und VEGF-gezielten Therapien eine ­Tumorprogression aufweist (HIF-005) – AUO-Nr. AN 51/19.

Die MATTERHORN-Studie ist eine randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte, multizentrische, global durchgeführte Phase-III-Studie. Beurteilt werden sollen die Wirksamkeit und Sicherheit von neoadjuvant-adjuvantem FLOT +/- Durvalumab gefolgt von einer zusätzlichen adjuvanten Durvalumab-Monoerhaltungstherapie.

Urologische Tumorerkrankungen machten in Deutschland im Jahr 2016 etwa 33% aller Krebserkrankungen bei Männern bzw. 4% bei Frauen aus (1). Voraussetzung für die Erfassung und wissenschaftliche Auswertung der Versorgungsqualität urologischer Tumorerkrankungen ist deren standardisierte Dokumentation (2).